(V druhém vydání Konopí vyšel obsáhlý rozhovor s MUDr. Radovanem Hřibem a úryvek z něj se stal nejčtenějším příspěvkem v historii našeho webu. Nyní vám přinášíme rozhovor v kompletním znění.)
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně se pyšní zajímavým prvenstvím: v rámci České republiky se zde legálně léčí nejvíce konopných pacientů. Zásluhu na tom má především vedoucí lékař místního Centra pro léčbu bolesti Radovan Hřib, který konopí nejen předepisuje nemocným trpícím bolestí, ale také o něm neúnavně přednáší a pomáhá vzdělávat i další pracovníky ve zdravotnictví.
Kolik pacientů léčíte v současnosti konopím a kolik gramů měsíčně předepisujete?
Od začátku roku jsem vystavil recept zhruba 130 pacientům. Některým opakovaně, jiným to nesedlo a znovu už to zkusit nechtěli – jako u každého léku. Za celý říjen jsem předepsal 399 gramů konopí, což je polovina z celorepublikových 800 gramů. Teď už je to lepší, byly doby, kdy jsem předepisoval čtyři pětiny veškerého vydaného objemu v zemi.
Jaké je spektrum pacientů co do věku a diagnóz?
Velmi široké. Nejmladšímu pacientovi je dvacet let a seniorů v pokročilém věku léčím spoustu. Co se týče diagnóz a stavů, kolem deseti procent pacientů má nádorové onemocnění, dále to bývá artróza, artritida či revmatoidní artritida.
Můj odhad je, že devět z deseti nových pacientů je konopím nepolíbených.
Ve spolupráci s gastroenterology pomáháme od bolesti hodně pacientům – v současnosti zhruba dvaceti – s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Tito pacienti často trpí bolestmi malých kloubů a úponů, na které nemůžou užívat standardní antirevmatickou léčbu.
Přímo na Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu u nás ovšem léčba konopím zatím předepsat nejde, nebo ano?
Nejde, nicméně my těmto pacientům léčíme bolest. Přišli s tím sami lékaři z oddělení gastroenterologie, kteří mají problém s mírněním výše popisovaných bolestí, jež se pacientům často stěhují po těle podle toho, jak a kde choroba vzplane. A konopí na to působí velmi slušně.
Na klouby by měla dobře fungovat i mastička, ale ty v lékárně na rozdíl od kapslí nepřipravujete.
S mastmi je u nás problém v tom, že je nyní nelze dost dobře připravovat, protože nemáme k dispozici extrakty. Než konopné květy vymacerujeme například v sádle či vazelíně, trvá to nějakou dobu, a tato doba přesahuje platnost receptu. Jinými slovy mastičku z květů nejde poctivě udělat za dva týdny.
Pan doktor pročítá první vydání magazínu Konopí.
Jako doplnění k léčbě proto pacientům doporučuji, ať si koupí nějakou běžně prodávanou konopnou mast v lékárně, pokud si nepřipravují sami vlastní doma. V těchto případech často čerpám já zkušenosti od svých pacientů.
Jsou vaši pacienti nováčci, co se týče konopí, nebo s ním mají předchozí zkušenost?
Můj odhad je, že devět z deseti nových pacientů je konopím nepolíbených. Naopak mnoho z nich má zakořeněnou jakousi „konopnou fobii“. Ten zbytek už nějakou léčebnou zkušenost má, případně u mladších generací občas i tu rekreační.
Jak oblíbená je vaporizace ve stanici, kterou jste otevřeli letos na jaře, ve srovnání s orálním užíváním kapslí?
Velká obliba kapslí je důvodem, proč je skutečný počet pacientů ve vaporizační stanici zatím nižší, než jsme předpokládali. Je to otázka i toho, že kdyby pojišťovny vaporizéry alespoň částečně hradily, lidé by měli zájem vyzkoušet něco nového. Celkově nás ale všechny poměrně překvapilo, jak moc je perorální forma účinná a oblíbená.
Stíháte v práci i něco jiného než léčit lidi konopím?
Jako algeziolog a vedoucí Centra pro léčbu bolesti využívám konopí pouze jako jeden z řady léčebných prostředků. Jen opioidů předepíšu ročně za pět až deset milionů.
K opioidům se určitě ještě vrátíme. Máte přehled o tom, kolik lékařů a dalších pracovníků Fakultní nemocnice u sv. Anny dnes nějakým způsobem pracuje s konopím?
Přesné statistiky si nevedeme, ale jen u nás v centru to bude i se sestřičkami a s lékárnou nějakých devět deset lidí. Pak předepisuje kolega ortoped Hudeček a obecně kolegové v naší nemocnici o konopí takříkajíc vědí.
Vždy, když je u mě pacient a poprvé se bavíme o konopí, tak mu popíšu všechny odrůdy, které máme k dispozici, a popíšu mu základní charakteristiku THC a CBD.
Je pravda, že se mi zatím úplně nedaří přesvědčit onkology a neurology, aby ho předepisovali sami – zatím posílají pacienty, kteří v důsledku svého onemocnění trpí i bolestmi, za mnou. Ale to se určitě brzy změní. A rozhodně nesmím zapomenout na tiskovou mluvčí nemocnice, která pro konopí dělá opravdu hodně.
Jaké léčebné konopí máte nyní k dispozici?
V době našeho rozhovoru máme k dispozici pouze jednu odrůdu s vysokým obsahem tetrahydrokanabinolu (THC) a minimálním množstvím kanabidiolu (CBD), kterou nám dodává Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Pro něj ho pěstuje a zpracovává jediný český producent – společnost Elkoplast.
Léčebné konopí připravované v nemocniční lékárně u sv. Anny.
Kanadské konopí společnosti Spectrum Cannabis mělo nyní krátký výpadek kvůli administrativnímu zdržení, ale během týdne bude opět k dispozici. Konkrétně půjde o jednu odrůdu s podobným obsahem THC a CBD jako od společnosti Elkoplast, ale kromě ní by nově měly být k dispozici za stejnou cenu i další dvě odrůdy – jedna s 5 procenty THC a 6 procenty CBD a druhá s 10 procenty THC a 8 procenty CBD.
To je skvělé, že čeští pacienti budou mít konečně k dispozici i jiné odrůdy než ty silně omamné, s velmi vysokým obsahem THC.
V nejbližší době by měla i společnost Elkoplast dodat první u nás pěstovanou odrůdu s vyrovnaným obsahem kolem 10 procent THC i CBD. Co se týče léčby bolesti, ověřili jsme si, že i odrůdy s vysokým obsahem THC a zanedbatelným množstvím CBD fungují velmi dobře, ale určitě se těším, až budu moci dlouhodobě vyzkoušet i odrůdy s více CBD. Je pravda, že před pár lety tu bylo krátce k dispozici ještě jedno kanadské konopí od dalšího velkoproducenta Tilray, které mělo vyrovnanou koncentraci těchto dvou kanabinoidů. Mí pacienti po něm ale byli více „spaví“ i přes den, a tak preferovali spíše odrůdu s vysokým obsahem THC. Ale byla to opravdu jen krátká epizoda, na základě které bych nerad dělal nějaké závěry, a určitě si to rád vyzkouším znovu a pořádně.
Jak to přesně funguje – rozhodujete za pacienta vy, nebo mu dáváte vybrat z odrůd, které jsou právě k dispozici?
Vždy, když je u mě pacient a poprvé se bavíme o konopí, tak mu popíšu všechny odrůdy, které máme k dispozici, a popíšu mu základní charakteristiku THC a CBD. Také mu řeknu, kolik jaká stojí, a výběr nechám na něm. Čtenáře asi nepřekvapí, že většina si vybere levnější variantu, která je v současnosti to dovážené z Kanady.
Jaké máte zkušenosti s psychoaktivitou ústně konzumovaných kapslí, které vašim pacientům připravuje nemocniční lékárna? Při obsahu THC kolem 19 procent to může být docela síla.
Problém bývá občas u starších lidí, ovšem ani ne tak s psychoaktivitou jako takovou, spíše bych to přirovnal k takové alkoholové opičce. Že by měli nějaké halucinace a podobně, to se děje minimálně.
Konopí se může velmi dobře doplňovat s opioidy a pomáhat tak pacientům s bolestmi.
Když jsme začínali, prvnímu pacientovi jsme dali do kapsle čtvrt gramu, což ho skolilo, dnes proto začínáme se šestnáctinou gramu nebo ještě menším množstvím.
Cítíte ohledně léčby konopím podporu vedení nemocnice?
Pan ředitel doktor Pavlík byl od začátku léčebnému použití konopí velmi otevřený a je i nyní. V tomto ohledu mám opravdu maximální podporu.
Nebojíte se negativní mediální odezvy?
Vůbec. Osobně si hlídám jednu věc – abych se veřejně nevyjadřoval k rekreačnímu užívání konopí, protože nechci, aby se to pletlo dohromady. Navíc nejsem odborníkem v adiktologii a případně jiných společenských vědách. Nějaký názor na to samozřejmě jako soukromá osoba Hřib mám – stejně jako nemám problém s rekreačním užíváním alkoholu, tak mi nevadí ani rekreační užívání konopí, ale nebudu to vykřikovat do novin, aby to právě neuškodilo tomu léčebnému konopí. Respektive konopí určenému k léčbě, které se prodává v lékárnách. To je přesnější spojení než „léčebné konopí“, protože jde stále o jednu a tu samou rostlinu.
„Léčebné konopí“ je takový umělý pojem, že?
Ono se to nějak oficiálně kategorizovat muselo, ale toto spojení opravdu nepovažuji za zrovna nejšťastnější řešení. Čeština to umožňuje hezky rozlišit – léčivé konopí je všechno, léčebné je to v lékárnách.
Jste spoluautorem kapitoly o léčbě konopím v nové knize Opioidy. Máte nějaké praktické zkušenosti se souběžným podáváním těchto léků proti bolesti a konopí?
Bez problému je podáváme dohromady, přičemž s konopím začínají většinou pacienti, kteří už předtím užívali právě opioidy. Díky tomu, že od června máme konstantní zásoby konopí a nehrozí už výpadky jako dříve, jsem od srpna u několika pacientů začal postupně dávky opioidů snižovat.
Tematicky vyzdobená vaporizační místnost.
Zatím nemám žádnou odezvu, protože tito pacienti teprve přijdou na kontrolu. Nicméně důležité je, že odezvu nemám žádnou ani negativní, protože když se pacientům něco nezdá, mohou mi samozřejmě kdykoli přinejmenším zavolat. Zatím nikdo z této skupiny nevolal.
Jaký tedy máte názor na vzájemné doplňování účinků konopí a právě opioidů a budoucnost této léčby?
Jednoznačně pozitivní. Myslím si, že kanabinoidy a opioidy se mohou vzájemně velmi dobře doplňovat ku prospěchu pacientů s bolestmi.
A co třeba léčba rakoviny a konopí? Není to váš obor, ale určitě tuto oblast také sledujete.
Konopí je i v České republice povoleno mimo jiné jako lék k potlačování nevolnosti v důsledku chemoterapie, kdy právě nevolnost je velmi často důvodem k ukončení klasické onkologické léčby, protože pacient to prostě nezvládne. Pokud tedy konopí pomůže tyto stavy mírnit a pacient pak chemoterapii vydrží celou, tak proč ne. Chemoterapie je nezdravá i pro vlastní tělo, naštěstí ve většině případů zabíjí více nádorové buňky než nenádorové.
Co přímo kurativní účinky konopí při nádorových onemocněních? Například ve Španělsku probíhají výzkumy, které naznačují, že kanabinoidy v kombinaci s chemoterapií mají výraznější protinádorovou aktivitu, než když jsou podávány samostatně.
To by bylo velmi pozitivní.
Doslechl jsem se, že se spolupodílíte na organizaci seminářů a workshopů pro zdravotní pracovníky.
Je to tak, děláme přednášky, které většinou poptávají přímo nemocnice a které v současnosti zajišťuje právě firma Spectrum Cannabis dovážející konopí do lékáren z Kanady. Několik přednášek zorganizoval i Elkoplast, ale je to poměrně ekonomicky náročná aktivita. Tři kurzy už proběhly i v rámci Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, o které byl velký zájem.
Všechny nás překvapilo, jak moc jsou kapsle účinné a oblíbené.
Další bude 3031. ledna a do poloviny roku by měl být ještě jeden. Probíhají pod záštitou subkatedry paliativní medicíny a hlavní pořadatel je pan doktor Ondřej Sláma, paliativec a onkolog ze Žluťáku (lidové označení Masarykova onkologického ústavu v Brně – pozn. red.). Ono tedy ani nezáleží na tom, jaké odborné pracoviště je pořádá, kurz se zaměřuje na léčbu konopím z obecného hlediska.
To zní velmi nadějně.
Kromě toho se ve spolupráci společnosti Spectrum Cannabis a pražského Mezinárodního institutu pro konopí a kanabinoidy (ICCI) chystá série přednášek po krajských nemocnicích, která by měla proběhnout v příštím roce.
Měli by u nás mít i praktičtí lékaři možnost předepisovat konopí? Zákon jim to zatím neumožňuje.
Proč ne. Pokud zájem mají, ať klidně konopí předepisují. Praktický lékař je stejná odbornost jako každá jiná a zákony či vyhlášky musíme dodržovat všichni stejně. Nemyslím si, že je v případě používání konopí v medicíně nutné vymezovat jen určité specializace, které s ním mohou pracovat.
Jaký je váš názor na to, že zákon u nás nepovoluje léčit konopím osoby mladší osmnácti let?
Sice sám nemám žádné oficiální ani neoficiální zkušenosti s konopím u mladistvých, na druhou stranu sleduji, jak například v Americe povolil nedávno federální úřad konopný lék s CBD na léčbu dětské epilepsie.
Tobolky, které si pacienti velmi pochvalují.
Také jsem v listopadu na veletrhu Cannafest v Praze mluvil s rodiči holčičky, jež trpí velmi závažným onemocněním zvaným Patauův syndrom a které po užívání extraktu s vyšším obsahem CBD výrazně klesl počet záchvatů. Osobně jsem ale v současnosti rád za to, že se tu konečně rozvíjí alespoň léčba pro dospělé. Až se tu opravdu etabluje, můžeme se začít rozhlížet a přemýšlet, co dělat dále. Kolem konopí se pohybuje spousta revolucionářů, kteří by mávnutím kouzelného proutku chtěli všechno hned, a já si někdy připadám jako zástupce „strany mírného pokroku v mezích zákona“. Nicméně v medicíně už se pohybuji nějaký ten pátek a vím, že některé změny chtějí čas.
Ptám se i proto, že v naprosté většině zemí, kde je léčba konopím legální, žádná věková omezení neexistují.
U nás to v tomto ohledu asi není šťastně nastavené, ale já věřím, že v rámci práce na dalších novelách, kdy budeme mít k dispozici i statistiky z těchto zemí, se podaří konopí dětským pacientům na určité indikace povolit.
Sledujete situaci kolem proplácení ze zdravotního pojištění?
Zaznamenal jsem, že se nedávno hovořilo o změně paragrafu 16 a o větší spolupráci a případné spoluúčasti ze strany pojišťoven, a kromě toho ministr zdravotnictví navrhoval jako možné řešení hrazení z jakéhosi státního grantu.
Někdy si připadám jako zástupce „strany mírného pokroku v mezích zákona“.
Odborníků ze Společnosti pro studium a léčbu bolesti, kde jsem členem výboru, se nikdo na názor na hrazení konopné léčby zatím nezeptal, přitom bychom byli určitě pro. Když si vezmu celý náš výbor, většina jeho členů dnes konopí předepisuje.
Jaké další výzvy stojí před rozvojem konopné léčby v Čechách?
Hlavní výzvu přímo pro lékaře představuje nikoli už elektronický recept jako takový, ale problémy v oblasti výpočetní techniky a systémů spojených s předepisováním konopí.
Vedoucí lékárny Mgr. Monika Pecháčková se chystá připravovat tobolky pro pacienty.
Druhý hlavní problém dneška vidím v lékárnách, jimž sice většinou nevadí vydávání samotného konopí, ale pokud ho mají připravovat v tobolkách, často se cukají, protože s tím je spojená práce navíc. My máme to štěstí, že v nemocniční lékárně máme paní magistru Moniku Pecháčkovou, které dokáže z IPLP (individuálně připravované léčivé přípravky, tedy nejen z konopí) připravit téměř cokoli, co umožňují platné právní předpisy.
Takže pokud jako lékař chci svým pacientům předepisovat konopí, potřebuji mít domluvenou nějakou spřízněnou lékárnu, která mi ho bude připravovat?
Bude-li většina vašich pacientů vaporizovat, je to pro lékárnu jednoduché. Jenomže u této metody podání narážíme na překážku v podobě vysoké pořizovací ceny vaporizéru, což je jedním z hlavních důvodů, proč naprostá většina pacientů preferuje tobolky.
A ty jim v lékárnách nechtějí připravovat.
Slyšel jsem při přednáškách po republice už spousty různých argumentů od lékárníků, proč to zrovna u nich nejde, ale pravdou bývá, že většinou se zkrátka nechce. Jak říkával Jan Werich: „Kdo chce, hledá způsob. Kdo nechce, hledá důvod.“
Pan doktor ve vaporizační místnosti.
Je pravda, že u českého konopí, které distribuuje SÚKL, mají lékárny celý proces o něco těžší v tom, že s ústavem potřebují mít uzavřenou individuální smlouvu. V případě dovozu z Kanady ale nic takového nepotřebují.
Radovan Hřib (* 1970)
Narodil se v Uherském Hradišti. Obor všeobecné lékařství absolvoval na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Od roku 1996 pracuje ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na Anesteziologicko-resuscitační klinice, konkrétně nyní na pozici vedoucího lékaře v Centru pro léčbu bolesti. Specializuje se na léčbu chronické a akutní bolesti, onkologickou i neonkologickou, v širokém spektru možností: od základní a pokročilé farmakologické léčby přes rehabilitační až po implantaci vysoce sofistikovaných neuromodulačních zařízení. V posledních letech se zabývá i praktickými otázkami zavádění konopí do lékařské praxe. Tuto přírodní formu léčby kombinuje s klasickou medicínou a využívá předností obou. Zejména díky jeho snažení se Fakultní nemocnice u sv. Anny stala prvním státním zdravotnickým zařízením v České republice, kde lékaři začali předepisovat konopí k léčebným účelům.
