V porovnání s konopnými aktivisty i jinými zastánci léčby konopím z řad české lékařské obce působí skromně a nenápadně, odvádí však nesmírně důležitou práci. Primářka Neurologického oddělení Nemocnice Teplice Marta Vachová ve své praxi už přes tři roky předepisuje léčebné konopí několika desítkám pacientů s roztroušenou sklerózou a o nabytých zkušenostech pravidelně přednáší kolegům i studentům medicíny.
Potkáváme se v Kongresovém centru v Praze, kde právě probíhá čtyřdenní česko-slovenský neurologický sjezd. Kolik se tu sejde neurologů a řeší se tu i konopí?
Přesný počet účastníků neznám, ale jde o největší akci české a slovenské neurologické společnosti. O konopí se hovořilo minimálně v mé přednášce o symptomatické léčbě roztroušené sklerózy. Myslím si, že mnoho neurologů neví, jakým způsobem bude probíhat léčba konopím od 1. ledna 2020. Diskutovali jsme proto nejen o tom, jaké konopí lze používat na jaké stavy, ale i o kontrolním hlášení, co vše je potřeba splnit, aby měl pacient nárok na tuto léčbu, a tak dále.
Kdy jste poprvé předepsala léčebné konopí a jaké okolnosti to provázely?
Léčebné konopí v podobě rostlinného materiálu jsem poprvé předepsala v roce 2017, kdy se nám podařilo vyřídit elektronický recept.
Největší problém je, když musíme měnit lék, který dojde.
Jednalo se o pacienta se spasticitou (svalová ztuhlost – pozn. redakce), který měl roztroušenou sklerózu nereagující na běžný typ léčby. Šlo o kapsle, které pomohly natolik, že je pacient užívá dodnes.
Co vás k tomu vedlo?
Celý ten byrokratický kolotoč jsem se rozhodla absolvovat z jednoho důvodu. Už dříve jsme u nás v nemocnici dělali studie se Sativexem, což je extrakt z přírodního konopí, a pozorovali jsme velmi dobrý efekt u mnoha našich pacientů.
Nicméně po ukončení studie léčba skončila, a přestože je Sativex povolen k použití pro léčbu spasticity a bolesti u pacientů s roztroušenou sklerózou, není hrazen ze zdravotního pojištění. Ten výdaj by přitom pro jednoho pacienta představoval desetitisíce korun měsíčně.
Je pro české lékaře dnes jednodušší předepisovat léčebné konopí?
Významně. Za prvé v těch začátcích léčebné konopí věčně nebylo. Předepisovali jsme ho třeba první tři měsíce a najednou došlo, takže jsme dlouho čekali, až bude. Pak sice bylo, ale upřímně řečeno to první konopí nebylo úplně vhodné pro neurologické pacienty, protože mělo příliš vysoký obsah THC a málo CBD.
U stánku magazínu Konopí na veletrhu Cannafest 2019. Foto: Archiv redakce
Podle studie se Sativexem je pro neurologické pacienty vhodnější – a myslím si, že se mi to i osvědčilo v klinické praxi – vyváženější poměr mezi těmito dvěma kanabinoidy. V současnosti předepisujeme české konopí s obsahem 6 procent THC a 7,5 procent CBD. To je velmi dobře tolerované. Někteří z těch prvních pacientů nemohli konopí s vysokým množstvím THC užívat pro závrativé stavy, nedokázali ho tolerovat. U odrůdy s vyrovnaným poměrem jsme se s ničím takovým zatím nesetkali.
Jak hodnotíte konopí s vyrovnaným poměrem THC a CBD z terapeutického hlediska?
Pozitivní účinky jsou zejména u povolení spasticity nebo utlumení bolesti. Pacienti pak následně reportují i zlepšení spánkového rytmu, celkové zklidnění a dokonce zlepšení vyprazdňování.
Setkala jste se někdy i s neurologickým pacientem, kterému by odrůda s vysokým obsahem THC a praktickým žádným CBD vyhovovala?
Mám jednu pacientku, ale ta je dlouhodobý uživatel klasického konopí. U ní si myslím, že je zvyklá na vyšší poměr. U prvouživatelů, kteří konopí zkouší poprvé u nás, si opravdu vystačíme s tím vyrovnaným.
Mezi lékaři předepisujícími konopí bylo až donedávna velmi málo neurologů. Proč tomu tak je?
Myslím si, že jejich počet dnes významně roste. Hodně neurologů povolení preskripce má, ale nechtějí být uvedeni na internetových stránkách. Takže nejsou v těch seznamech na stránkách www.sakl.cz nebo u vás v časopise vidět. Důvodem je to, že poptávka po konopí je mezi neurologickými pacienty opravdu veliká a mnoho kolegů chce mít možnost předepisovat ho svým stálým pacientům, ale nechtějí a nemohou přijímat nové.
Paní primářka přednáší o konopí.
Osobně musím říct, že také nemám kapacitu přijímat další pacienty s jinými diagnózami. Volají mi nemocní z Ústí nebo z Mostecka a líčí mi kolikrát i velmi tristní případy rodinných příslušníků, kteří byli ve stadiích, kdy jim není pomoci běžnou léčbou. Ale v mých silách bohužel není si je všechny vzít pod sebe a to odmítání a vysvětlování není vůbec příjemné. Takže na jednu stranu kolegy, kteří nechtějí být vidět v seznamech, docela chápu.
Původně jsem si myslel, že mezi českými neurology panuje vůči konopí nedůvěra, přitom třeba zrovna na spasticitu existuje asi nejvíce klinických studií s jednoznačnými závěry o prospěšnosti tohoto léčiva.
Na spasticitu a bolest kvalitní konopné studie jsou. Nicméně jedná se o extrahovaná data pracující s něčím, co my používáme různě upravené. To, že používáme v běžné klinické praxi konopí pro léčebné účely v podstatě pokaždé jiné, byť i třeba s podobným poměrem THC a CBD, může vést úplně k antagonistickým účinkům a ke zhoršení stavů daného pacienta, jak na svých přednáškách potvrzuje i pan docent Lumír Hanuš.
U konopí jde o symptomatickou léčbu nepříjemných stavů spojených s roztroušenou sklerózou.
Výhoda Sativexu je v tom, že je to standardizovaný produkt vyráběný pořád z jedné a té samé odrůdy, nicméně ta neúnosně vysoká cena ho diskvalifikuje. V tuhle chvíli si myslím, že budeme vždy potřebovat najít tu správnou odrůdu pro daného pacienta tak, aby to fungovalo. A té se držet. Takže zaplaťpánbůh, že těch nabídek postupně přibývá.
Vraťme se ještě ke studii se Sativexem. Kdy přesně probíhala a jaké měla výsledky?
Těch studií bylo více a první proběhla hodně dávno – zúčastnili jsme se jí někdy v roce 2010 a výsledky byly publikované v roce 2011 a 2012. Respektive úplně první studie se Sativexem probíhala už někdy kolem roku 2005, ale v ní nebylo rozdělení a dvojité zaslepení uděláno úplně šťastnou formou, protože ne všichni pacienti reagují stejně. A vysloveně ti nonrespondéři, kteří nereagovali vůbec, zkreslovali výsledný statistický efekt. Ti vyšli původně falešně negativní.
Z toho důvodu byly další studie navrženy tak, že první měsíc byla fáze, kdy každý dostal účinnou látku, a pokud u nich došlo ke zlepšení symptomů, teprve tito pacienti byli náhodně rozděleni do skupin, z nichž jedna měla placebo a jedna Sativex. Po vyřazení nonrespondérů ta studie vyšla a vedlo to k tomu, že konopí začalo zajímat neurology.
Výzkum se Sativexem, kterého se účastnili vaši pacienti, byl už tedy navržen dobře?
Ano, studie v roce 2010 byla designována dobře. Poté proběhla ještě v roce 2012 znovu na spasticitu a potom ještě výzkum na kognici, kdy se rok testovaly kognitivní funkce. Ukázalo se, že u starších pacientů to kognici nenarušuje. Problém je u mladistvých pacientů, u nichž může dojít ke zhoršení kognice. Proto u dětí by se rozhodně nemělo předepisovat THC.
Ani když jde o vyvážený poměr THC a CBD?
U dětí a mladistvých bych se bála. Protože u nich nebyla ještě dokončena myelinizace frontálních laloků a podávání THC může vést ke kognitivnímu deficitu. Tam bych byla velmi, velmi opatrná.
Jaké jsou vaše zkušenosti s rostlinným konopím?
Podle mých zkušeností pacienti, kteří na rostlinné konopí reagují, s tím vyrovnaným poměrem mají velmi dobrý efekt. Mám třeba teď pacienta s torpidní neuralgií trojklaného nervu, kde selhaly úplně všechny preparáty.
Diskuze na konferenci veletrhu Cannafest 2019. Foto: Archiv redakce
Nakonec se nám ho podařilo co do neuropatické bolesti stabilizovat pomocí konopí s vyrovnaným poměrem CBD a THC a už druhý měsíc může zase normálně fungovat. Ta zkušenost je tedy dobrá. Samozřejmě jsou pacienti, kteří vezmou první kapsli a zjistí, že jim to nevyhovuje, a nepokračují.
Kolik konopných pacientů nyní máte?
V tuhle chvíli máme už přes dvacet pacientů. Velmi často jde o jednu preskripci, a když to pacientovi nevyhovuje, tak nepokračuje. Ale máme už minimálně deset dlouhodobých uživatelů. Pak dalších zhruba patnáct má předpis kratší dobu nebo nedávkuje pravidelně. Potřebují předpis třeba jednou za dva měsíce, takže konopí berou jenom ad hoc.
Jsou mezi vašimi pacienti tací, kteří si obstarávají konopí i svépomocí?
Ne. Naši pacienti mají konopí pouze z lékárny. Ti, co mají zkušenosti s vlastním konopím, k nám moc nechodí, protože jsou spokojení s tím svým. Může to být také otázka financí, byť třeba ty tři gramy, které my běžně používáme na měsíc, zase tolik nestojí.
Jenom tři gramy?
U těch základních pacientů, kteří konopí nikdy neužívali, stačí i takováto dávka na pozitivní ovlivnění jejich stavu. Samozřejmě máme pacienty, kteří užívají deset a více, ale těch je minimum, abych byla upřímná. Když se bavíme o spasticitě a fungování pacienta, předepisujeme v průměru ty tři gramy v kapslích. Větší spotřebu mají pacienti, kteří užívají konopí na bolest anebo ve vaporizéru. Takových pacientů mám ale jen zhruba deset procent
S jakým očekáváním začínají pacienti s roztroušenou sklerózou užívat konopí k léčbě?
Řada si mylně myslí, že to zvrátí průběh nemoci, ale zde musím důrazně upozornit, že to není bohužel prokázané. Ani ze svých vlastních zkušeností si nemyslím, že by se to někdy dělo.
Ani zpomalení progrese?
Ne, to rozhodně ne. Když si vysvětlíme, že u konopí jde o symptomatickou léčbu nepříjemných stavů spojených s roztroušenou sklerózou, zájemci často prohlásí, že těmihle stavy vlastně netrpí, a o konopí ztratí zájem.
Máte vy nebo spíše vaši pacienti zkušenost s takzvanými CBD oleji, které se dnes všude legálně prodávají?
Zaregistrovala jsem, že se teď hodně šíří a jsou populární i mezi pacienty s roztroušenou sklerózou. Podle mě se jedná o velmi dobře udělanou mediální internetovou kampaň. Pacienti to používají jako potravinový doplněk a neshledala jsem, že by to někomu uškodilo. Zároveň jsem ale zatím neviděla nikoho, komu by to nějak viditelně pomohlo.
V České republice probíhá v současnosti vzdělávání lékařů a dalších pracovníků ve zdravotnictví v oblasti léčby konopím pod taktovkou Mezinárodního institutu pro konopí a kanabinoidy (ICCI). Účastníte se takových akcí jako přednášející?
Zrovna má dnešní přednáška byl právě edukační kurz o symptomatické léčbě roztroušené sklerózy konopím. Co se týče probíhajících vzdělávacích kurzů spolupořádaných ICCI, těch jsem se zatím neúčastnila, jelikož mne nikdo neoslovil.
U roztroušené sklerózy předepisujeme menší dávky odrůdy s vyrovnaným poměrem THC a CBD.
Problém bych s tím určitě neměla, přednáším o konopí opakovaně například i na atestačních kurzech pro mladé neurology.
Když srovnáte mladé a starší generace neurologů a obecně všech lékařů – jsou mladší konopí v medicíně otevřenější?
Určitě. Nesetkávám se u nich s takovým tím nálepkováním konopí jako drogy. Přitom my, lékaři, drogy používáme a předepisujeme běžně. Vezměte si třeba opiáty.
Jak vnímáte navazující legislativu spojenou léčbou konopím – konkrétně mám na mysli kontroverzní řízení pod vlivem THC? Co v této otázce radíte svým pacientům?
Informujeme pacienta, že pokud bude mít pozitivní test na přítomnost THC, bohužel to bude policie hodnotit jako řízení pod vlivem omamné látky. Ve dvou případech jsme už policii dokládali, že přistižený pacient užíval konopí pro léčebné účely. To bylo ještě před legalizací léčebného konopí, šlo o účastníky zmiňovaných studií se Sativexem. Policii jsme posílali dobrozdání, bohužel to nemělo žádný odkladný efekt na pozastavení platnosti řidičského průkazu.
Mělo to nějaký vliv na postup policie?
Pokoušeli jsme to policii vysvětlovat, třeba i na základě výsledků té studie vlivu Sativexu na kognitivní funkce. Přesto to bylo stále hodnoceno jako řízení pod vlivem omamné látky.
Co když se vás pacient napřímo zeptá: „Jak dlouho mám po užití léčebného konopí čekat, než budu moct usednout za volant?“
Když to užívají večer v kapslích, tak si myslím, že ráno už řídit můžou. Pokud se necítí nějak omámeni. Osobně si myslím, že to tělo zpracuje, stejně tak u vaporizace. Nicméně THC je látka, která může v těle přetrvávat a metabolity tam být mohou. Ale nemyslím si, že by naši pacienti užívající konopí způsobovali dopravní nehody. Tady jde opravdu o náhodné kontroly.
To je právě ten problém.
Přitom v porovnání s řízením pod vlivem alkoholu je to úplně směšná záležitost.
Co říkáte z pohledu lékaře na novelu ministerstva zdravotnictví, která kromě úhrady konopí ze zdravotního pojištění zavádí nové administrativní povinnosti a nakládání s citlivými údaji pacientů?
My se to budeme snažit v každém případě rozporovat a zjednodušit. Minimálně zmenšit objem vyžadovaných dat, jelikož státní agentura spoustu informací již dostává formou elektronického receptu. Vypisovat a posílat to dvakrát považuji za naprosto zbytečné.
Diskuze s šéfredaktorem Konopí o stavu konopné léčby v ČR.
Tam by stačila nějaká identifikace číslem, možná gramáž, a jestli to byla spasticita nebo jiná indikace. Naopak by bylo dobré zaznamenávat reportování nežádoucích účinků, aby se obecně získalo povědomí o tom, jaké jsou nebo nejsou.
Jakou vy máte možnost tyto věci ovlivnit?
Česká neurologická společnost to dostala k připomínkování, bylo tady i zasedání jejího velkého výboru, kde se právě o tom jednalo.
Jste přímo členkou tohoto výboru?
Členem velkého výboru nejsem, ale jsem pověřená úkoly v otázce konopí. Když byl třeba v červnu seminář o léčbě konopím na ministerstvu zdravotnictví, jela jsem tam a napsala o tom pro výbor report.
Jaký máte názor na to, že od nového roku bude hrazeno až devadesát procent z ceny konopí ze zdravotního pojištění při množství do třiceti gramů měsíčně?
Těch třicet gramů je hodně. Pacientů, kteří potřebují vyšší dávky, je opravdu málo.
Není to ale tím, že zrovna u diagnóz, které řešíte, stačí pacientům v průměru méně než u jiných?
U roztroušené sklerózy, jak to teď používáme, stačí opravdu mnohem méně. Mám i kolegy, kteří také začali předepisovat odrůdu s vyrovnaným poměrem THC a CBD a vystačí s nižšími dávkami bez potřeby nějakého extrémního navyšování.
Další důležitá věc, která by se měla vyřešit, je vyrábění extraktů.
Té úhrady se trochu bojím, aby to nevedlo k nadužívání a eventuálně třeba pak k dalšímu obchodu. Ale tomu se nedá zabránit. Navíc tu jsou pacienti, kteří mají spasticitu nikoli v důsledku roztroušené sklerózy, ale třeba po úrazech míchy. Těm konopí též pomáhá, ale opravdu potřebují například těch třicet gramů měsíčně. To už je ovšem jiný mechanismus poškození, není to jako u roztroušené sklerózy.
Když má někdo chronické bolesti, podle příčiny a intenzity může potřebovat měsíčně deset gramů nebo třeba padesát.
Na jednu stranu je ta úhrada správná, protože jsou pacienti, kteří z toho budou určitě profitovat. Je jasné, že u mých pacientů většina těch 600 korun za měsíc za ty tři gramy nějak zvládne i dnes. Ale pak tu jsou pacienti, kteří si řeknou: „Já to zkusím, ale až to nebude stát tolik.“
Pro někoho může být i 600 korun měsíčně zásah do rozpočtu.
Pro někoho to může znamenat hodně a v takových případech je proplácení určitě správné. Na druhou stranu se v této souvislosti trochu bojím zásahu do rozpočtu, ze kterého se hradí i další léčebné postupy, čili aby ty finance u prokázaných a osvědčených metod léčby pak nechyběly.
Neuvažovali jste v teplické nemocnici o zřízení vaporizační jednotky pro konopné pacienty, jakou má třeba MUDr. Radovan Hřib ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně?
Doufám, že ji mít budeme, protože ji máme přislíbenou. Vaporizéry bychom měli dostat od pana Robina Kazíka z firmy Spectrum Therapeutics. Většina pacientů preferuje sice kapsle, ale já si myslím, že když to teď někdo zkusí a naučí se s tím zacházet, že i těch vaporizujících pacientů bude víc. Nicméně z pohledu lékaře mám opravdu dobrou zkušenost s kapslemi, které jsou přesně nadávkované. Vím, že pacient si nevezme víc ani míň, než má předepsáno.
Kdybyste byla ministrem zdravotnictví, co byste v systému léčebného konopí u nás změnila?
Mým cílem by bylo, aby nedocházelo k výpadkům s dodávkami odrůd, které pacienti užívají. To si myslím, že je největší problém: když musíme měnit lék, který dojde. Pacient je na něčem stabilní, něco mu vyhovuje – a ono mu to dojde.
Kdy se něco takového stalo naposledy?
Letos v srpnu, kdy došla právě ta odrůda s vyrovnaným poměrem CBD a THC. Zkusili jsme jako náhradu předepsat zase tu silnější s hodně THC a skoro žádným CBD, ale pacienti to netolerovali. Kdyby se dokázalo zařídit, aby bylo trvale a pořád k dispozici to, co producenti dodávají, tak by to bylo úžasné.
S konopím se všichni stále učíme.
Když už najdeme odrůdu, která danému pacientovi pomáhá, bylo by dobré, aby ji nemusel měnit. Další důležitá věc, která by se měla vyřešit, je vyrábění extraktů. Na to chybí lékopis. To jsou dvě věci, co by byla potřeba zařídit, aby se s tím konopím v medicíně dalo ještě lépe pracovat.
Co vás za tu dobu, co konopí ve své praxi využíváte, překvapilo?
Rozhodně platí, že se s ním všichni stále učíme. Na začátku jsem si třeba myslela i podle informací z médií, že mí pacienti s roztroušenou sklerózou budou potřebovat stogramové dávky měsíčně, ale jim prostě stačí ty tři gramy a víc nechtějí. To pro mě bylo asi největší překvapení, když jsem začala konopí předepisovat.
Máte s konopím i nějakou osobní zkušenost?
Nikdy jsem nekouřila, ale mám zkušenost s čokoládou. Někteří pacienti, kteří prošli jednou z těch studií se Sativexem a měli pozitivní zkušenost, pak začali konopí sami pěstovat a užívat – a jedna paní z toho vyráběla úžasnou čokoládu, kterou nám nosila na ochutnání. Jednou jí asi ujela ruka, protože se mi pak hodně motala hlava.
MUDr. Marta Vachová
Narodila se v roce 1972 v Teplicích. Studium medicíny absolvovala na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Plzni. Od dokončení studia v roce 1996 pracuje na Neurologickém oddělení Nemocnice Teplice – zprvu v pozici sekundárního lékaře, po složení atestace II. stupně v roce 2002 jako vedoucí lékař standardní části lůžkového oddělení. Od školy se věnuje problematice roztroušené sklerózy mozkomíšní (RS). Její úsilí vedlo v roce 2005 k zařazení původní ambulance pro RS do sítě RS center, kterých je u nás nyní celkem patnáct. Jako vedoucí lékař tohoto centra vysoce specializované péče pracuje doposud. Centrum se účastní mezinárodních studií s léky pro nemocné s RS od roku 2006 a v tomto směru zastává MUDr. Vachová funkci hlavního investigátora.
V roce 2013 byla jmenována primářem Neurologického oddělení Nemocnice Teplice, dále je členkou vědecké rady Krajské zdravotní a. s. a pracuje jako pedagog na UJEP v Ústí nad Labem, kde přednáší neurologii pro Katedru zdravotních studií. MUDr. Marta Vachová je členkou České lékařské komory, České neurologické společnosti a jedním ze členů atestačních komisí v oboru neurologie. Věnuje se edukaci neurologů zejména prostřednictvím přednáškové činnosti. O léčebné konopí se začala zajímat z pohledu symptomatické léčby roztroušené sklerózy.
