Lékař Ondřej Sláma pracuje jako vedoucí Ambulance paliativní péče v Masarykově onkologickém ústavu, který je největším zařízením svého druhu v České republice. Specializuje se na péči o terminálně nemocné pacienty a ve své praxi využívá často i léčebné konopí. Je tedy jedním z průkopníků nejen paliativní, ale i konopné léčby u nás.
Kdy jste předepsal první konopí a co vás k tomu vedlo?
Bylo to zhruba půl roku po tom, co bylo léčebné konopí legalizováno, tedy před nějakými šesti lety. Důvodem bylo především to, že jsem viděl v onkologické paliativní péči, ve které již řadu let pracuji, spoustu pacientů používat konopné přípravky už dávno předtím. Nejčastěji to tedy byly „fénixovy slzy“ a podobné doma vyráběné extrakty. Uvědomoval jsem si, že konopí je něco, od čeho pacienti a jejich rodiny mají veliká očekávání, s čím mnozí měli velmi dobrou zkušenost. Proto jsem považoval za velmi přínosné, že jsme léčbu konopí začali legalizovat a podávat pacientům v rámci lékařem předepsaného léčebného postupu.
Kolik máte nyní konopných pacientů?
V současné době mám v péči dvaadvacet až pětadvacet pacientů. Je ovšem potřeba říct, že skupina pacientů, kterým konopí předepisuji, je poměrně specifická. Jedná se o pacienty s velmi pokročilým nádorovým onemocněním, kteří docházejí do ambulance paliativní onkologické péče.
Naše zkušenosti ukazují, že malé množství konopí podávané ve večerní dávce může často velmi příznivě ovlivnit spánek.
Čili délka života těch pacientů, když přicházejí do naší ambulance, se počítá na týdny a měsíce. Znamená to, že když některým z těch pacientů předepisuji konopí, nejsou to dlouhodobí uživatelé, ale pacienti, kteří konopí užívají v několika posledních měsících nebo týdnech svého života.
Kolik lékařů u vás předepisuje aktivně konopí?
Konopí je zde předepisováno na dvou ambulancích. Jednak na ambulanci paliativní onkologie, kde pracují tři onkologové s nástavbovou atestací z paliativní medicíny, a potom je také využíváno dvěma kolegy v ambulanci léčby bolesti. Mám-li přesné informace, aktuálně je v naší nemocnic pět lékařů, kteří jsou způsobilí léčebné konopí předepisovat.
Jaká je průměrná dávka konopí u vašich pacientů?
Nejčastější indikací, pro kterou konopí užíváme v souladu s podmínkami a pravidly pro předepisování, je bolest. Většině našich pacientů stačí dva až čtyři gramy měsíčně, což jsou poměrně malé dávky. Mám dva pacienty, kteří jsou na dávkách vyšších – někde mezi osmi a deseti gramy.
Jste v kontaktu s dalšími českými onkology, kteří také předepisují konopí, a sdílíte nějak své zkušenosti?
Platformu onkologů, kteří se tímto tématem zabývají, bohužel nemáme. Nicméně už tři roky pořádáme kurzy, kde se zabýváme klinickými aspekty využití konopí. Tam přicházejí lékaři se zájmem o předepisování konopí a řada z nich již předepisuje. Je to taková komunita lékařů, kteří se touto oblastí zabývají. Na druhou stranu je pravda, že scházení se v mezičase nebo systematické sdílení zkušeností neprobíhá.
Účastnil jste se už nějaké studie, kde by figurovali pacienti užívající léčebné konopí?
Před asi deseti lety bylo naše pracoviště jedním z míst, kde se zkoušel Sativex. Tento extrakt z konopí se aplikuje formou orálního spreje a daná studie ho srovnávala s placebem u pacientů s chronickou nádorovou bolestí, kteří byli současně léčeni silnými opioidními analgetiky.
S předepisováním léčebného konopí je spojena značná administrativa. Foto: David Weinhauer
Musím ovšem říct, že výsledky byly trochu rozpačité. Ona to samozřejmě byla studie dvojitě zaslepená, takže jsme přesně nevěděli, kterým pacientům dáváme placebo a kterým dáváme účinnou látku. Nicméně ani u jednoho z pacientů, kterého jsme tehdy zařadili, jsme žádnou významnou léčebnou odpověď v podobě úlevy od bolesti nebo zlepšení celkového stavu nepozorovali.
Jak se díváte na novou vyhlášku ukládající lékařům povinnost vyplňovat obsáhlý dotazník ke každému konopnému pacientovi?
To je zajímavá otázka. Řekl bych i kontroverzní v rámci komunity lékařů, kteří konopí pro léčebné účely v Česku předepisují. Sám jsem jeden z těch, kteří se k ní stavějí asi nejméně kriticky. Skutečnost, že se léčebné konopí dostalo do českého zdravotního systému, dokonce do úhrad veřejného zdravotního pojištění, je veliký úspěch. Když se na to ale podívám okem lékaře, který je zvyklý používat léčiva s prokázanou účinnosti, se standardizovanou dávkou, jasným složením, v tomto ohledu má pro mě konopí ráz do jisté míry experimentálního léku. Léku, u kterého si teprve ověřujeme, jaké jsou vhodné indikace či symptomy, na které může pomáhat. Ověřujeme, kteří pacienti jsou pro tuto léčbu vhodní, jaké jsou žádoucí příznivé účinky, jaké nežádoucí účinky.
Zásadně negativní překvapení se v mé praxi léčby onkologických pacientů s pokročilým onemocněním nekonala.
Myslím si, že lékaři, kteří s konopím zacházejí, by toto všechno měli mít na mysli a měli by o jeho používání vést opravdu velmi dobrou evidenci. Nejen o tom, že ho předepsali, ale i tom, co to s pacientem udělalo v tom pozitivním smyslu a případně jaké nežádoucí účinky to mělo. V rámci toho dotazníku budou muset lékaři jednou za rok určitým parametrickým způsobem vyplnit okolnosti, na co bylo konopí předepsáno a jestli to pacientovi pomohlo, případně byly-li nějaké nežádoucí účinky. To beru jako legitimní a možná by to dokonce mělo probíhat snad i častěji. Vznikla by pak evidence v podstatě podobná, jaká vychází z klinických studií. To by umožnilo zpřesnit ty správné indikace, správné typy pacientů, kterým by konopí mohlo pomoct. Konkrétní forma toho dotazníku není úplně šťastná, ale v zásadě to, že jsou sbírána data, je podle mě zcela legitimní a oprávněné.
Co podle vás brání širší aplikaci konopí v onkologii a medicíně obecně u nás?
V tuto chvíli už tu není administrativní bariéra jako na začátku. Určitě tomu brání řada předsudků, které lékaři vůči konopí mají, a řada z nich postrádá důkaznost toho, že konopí jako lék opravdu funguje. A není to jenom o tom, že by byli málo vzdělaní nebo si přečetli málo studií o tématu. Souvisí to s tím, že když si člověk ty studie přečte pozorně, ty výsledky až tak přesvědčivé nejsou. Podle mého názoru určitá rezervovanost lékařů plyne z faktu, že ty zkušenosti teprve sbíráme – i my, kteří konopí předepisujeme. Zkrátka to není tak, že najednou přichází lék na problémy, které žádné dosavadní léky neuměly vyřešit. Konopí je zajímavý lék, jenž má zajímavé vlastnosti, ale je potřeba velmi důsledně zkoumat, pro jaké pacienty je vhodný.
Účastníte se osobně nějakých vzdělávacích aktivit týkajících se léčby konopím?
Ano, společně s doktorem Hřibem z Fakultní nemocnice u svaté Anny. Toho považuji v této oblasti za svého učitele a velmi inspirativního lékaře v tom, s jakou otevřeností k problematice konopí přistupuje. S ním a několika dalšími kolegy pořádáme pravidelně kurz pro lékaře v rámci Subkatedry paliativní medicíny. Každoročně se ho účastní dvacet až třicet lékařů.
Jak hodnotíte současný stav léčebného konopí v Česku šest let po legalizaci?
To, co se u nás povedlo, je unikátní. Je zde dostupná řada odrůd s dobrým výběrem poměru THC a CBD a konopí se dostalo do systému úhrad ze zdravotního pojištění. Přitom řada zdravotních služeb a různé léčebné postupy, které mají pro pacienty minimálně takový přínos jako konopí, hrazeny nejsou.
Konopí opravdu není všelék. Ne všem pacientům reálně pomůže od bolesti, ne všem pacientům zlepší chuť k jídlu.
Konopí to samozřejmě přeju a pacientům, kteří ho užívají, to přeju také. Zároveň si však myslím, že z toho pro lékaře vyplývá jistý závazek serióznosti, kázně při předepisování.
Vnímáte i nějaká negativa či věci, které by se měly zlepšit?
Dodnes jsme omezeni pouze na sušenou rostlinu určenou k vaporizaci a eventuálně k výrobě kapslí v lékárně. Zatím tu nejsou k dispozici extrakty, které by umožnily přípravu dalších lékových forem s přesněji definovaným složením například pro rektální nebo perorální aplikaci. Ale pokud jsem správně informován, probíhají jednání, na nichž panuje obecná shoda, že právě extrakty jsou žádoucí. Věřím, že to je něco, co by praktické využití konopí v medicíně významně rozšířilo.
Když se podíváte zpět do doby, než jste s konopím začal pracovat, a porovnal to s dneškem, kdy už máte praktické zkušenosti – co vás nejvíce překvapilo?
Překvapilo mě, že se konopím dá dosáhnout opravdu dobrých účinků, úlevy od bolesti a zlepšení spánku bez toho, aby pacient současně zakoušel nežádoucí nebo pro něj nepříjemné psychické obtíže. Není to tedy tak, že by cenou za úlevu od bolesti bylo pacientovo „zhulení“ nebo nějaká omámenost.
Volba vhodného pacienta je něco, co se teprve učíme rozpoznávat. Foto: David Weinhauer
Pacient má naopak jasnou mysl a zároveň dobrou úlevu od bolesti. Druhé pozitivní zjištění souvisí s tím, že konopí pomáhá na jeden symptom, pro který není primárně určeno – u některých pacientů může opravdu velmi pozitivně ovlivnit spánek.
Kvalitní spánek je přitom při léčbě čehokoli důležitý.
V paliativní onkologii jsou poruchy spánku časté a mohou vést k dlouhodobé vyčerpanosti a únavě. Řada pacientu s tím zápasí a berou spoustu léku na spaní. Naše zkušenosti ukazují, že malé množství konopí podávané ve večerní dávce může spánek velmi příznivě ovlivnit.
Ještě k předchozí otázce – co nějaké negativní překvapení?
Zásadně negativní překvapení se v mé praxi léčby onkologických pacientů s pokročilým onemocněním nekonala. Snad jen to, že konopí opravdu není všelék. Vůbec ne všem pacientům, kteří mají bolest a užívají konopí, to od bolesti reálně pomůže. Vůbec ne všem pacientům, kteří mají nechutenství, se zlepší chuť k jídlu.
Ono se ve světě hovoří čím dál více o tom, že léčba konopí je vysoce individuální.
Volba vhodného pacienta je něco, co se teprve učíme rozpoznávat. Snažíme se identifikovat, kdo je ten správný pacient, a také to, v jakém vztahu je konopí k ostatním lékům, které v dané indikaci používáme. V současnosti stále používáme konopí spíše jako lék, který přidáváme k zavedené analgetické léčbě. Onkologičtí pacienti často užívají na svou bolest třeba ibuprofen nebo silné opioidy jako morfin či fentanyl, přičemž my konopí přidáváme ve chvíli, kdy vidíme, že ani tato kombinace analgetik nestačí. Není to tedy tak, že by konopí nahradilo zavedené léky.
Oficiální využití konopí v onkologii je dle českého zákona „chronická bolest, nauzea, zvracení, stimulace apetitu v souvislosti s léčbou onkologického onemocnění“ – jaké jsou vaše praktické zkušenosti, na co pomáhá konopí nejlépe, na co nejméně a jaké indikace tam chybí?
Z naší zkušenosti máme pocit, že ideální pacient pro léčbu konopím je ten, který má bolest kombinovanou s úzkostí a nespavostí. U téhle trojkombinace symptomů se zdá, že tam přidání konopí současně řeší všechny z nich. A často ani nejde o to, že by podání konopí zbavilo pacienty bolestí, ale díky tomu, že to sníží hladinu úzkosti a zlepší spánek, pacienti pak svoji bolest lépe tolerují.
U konopí mě překvapilo, že pacient má jasnou mysl a zároveň dobrou úlevu od bolesti.
To znamená, že bolest méně ovlivňuje jejich kvalitu života, a takový příznivý efekt je u onko-pacientů v pokročilých fázích nemoci, v podstatě v závěru života, velmi cenný. Takže bolest, úzkost a nespavost jako triáda symptomů, která je v téhle situaci velmi častá, může být konopím poměrně dobře ovlivněná – samozřejmě ale současně s jinými léky. Není to tak, že by konopí umožnilo vysadit ostatní léky nebo nějak radikálně snížit jejich dávku, ale přidáním konopí se jejich celková účinnost výrazně zvýší.
Kromě paliativní péče se jako zajímavé jeví využití konopí i při samotné léčbě nádorových onemocnění. Sledujete výzkumy v této oblasti?
Především ze strany pacientů se jedná o veliké téma. Na internetu jsou různé zprávy, které budí naděje, že konopí umí zastavit rakovinu nebo zmenšit nádor či ho dokonce vyléčit. Jsou tam i některé kazuistiky, klinické případy nebo svědectví pacientů, kteří tvrdí, že tomu tak u nich bylo. Proto jsou očekávání pacientů v tomhle směru veliká a často se na to i ptají – když to dostávají na bolest, jestli to také může zastavit jejich rakovinu. Já jsem v této oblasti střízlivý.
Jak konkrétně se vaše střízlivost projevuje?
Pacientům neříkám, že to rakovinu ovlivnit nemůže, ale upozorňuji je na to, že dostupná data a výsledky studií zatím rozhodně neukazují, že by konopí umělo rakovinu zastavit. Vůbec se přitom nebavíme o vyléčení. Řada onkologických pacientů by velmi ocenila, kdyby se to zkrátka zastavilo a nešířilo se to dál, ale zde bohužel průkazné důkazy, že by konopí takto působilo, nejsou. Naopak je potřeba, aby každý zodpovědný lékař pacientovi vysvětlil, že konopí rozhodně není alternativa k onkologické léčbě – že by pacient neměl jít cestou konopí místo potenciálně účinné onkologické léčby. Bohužel kromě asi dvou studií v Izraeli neběží žádné dobře nadesignované studie, které by odpověděly na otázku, jestli opravdu konopí může nějaké nádory zastavit, zmenšit nebo zcela úplně vyléčit. Je k zamyšlení, jestli by takto postavená studie nebyla možná v podmínkách České republiky.
Setkal jste se někdy s případem, kdy by pacient v terminálním stadiu byl odeslán domů takzvaně dožít, ale díky užívání vysokopotentních konopných extraktů se z toho dostal?
Osobně jsem takového pacienta zatím neviděl, a to pracuji na ambulanci, kde máme ročně několik set terminálních onkologických pacientů, kteří během toho roku v důsledku své onkologické nemoci zemřou. Řada z nich přitom konopí v různé formě užívá a zdaleka nejen to námi předepsané, ale i různě podomácku vyráběné extrakty, nejčastěji nazývané fénixovy slzy.
Masarykův onkologický ústav neboli Žluťák. Foto: David Weinhauer
Zatím jsem se opravdu nesetkal s tím, že bych u pacienta, který konopí užívá, viděl nějaký netypický průběh v tom smyslu, že by třeba najednou žil déle a nemoc se přestala zhoršovat a šířit. Natožpak aby se zastavila a ten pacient díky tomu žil řadu dalších let. Velmi rád bych někoho takového poznal, protože beru, že to je extrémně zajímavá oblast. Otázka účinku konopí na rakovinu by zkrátka měla být předmětem výzkumu a rozhodně by to mělo mít jasné parametry, jinak toto závažné téma zůstane v rovině dohadů.
Protinádorové vlastnosti kanabinoidů se zkoumají už bezmála dvacet let, ale stále nevíme nic konkrétního, co se týče možnosti kurativní léčby lidských pacientů. Netušíte, proč tomu tak je?
Vyvstává otázka, proč se to zatím nepřeklopilo do klinické praxe, proč neběží klinické studie, které by to ověřily. Domnívám se, že to má několik příčin. Ta hlavní je, že mezi onkology a v komunitě lékařů, kteří chystají a pak realizují klinické studie, dosavadní laboratorní výsledky a preklinické laboratorní výsledky vůbec nebudí takové nadšení. S tím souvisí, že všechen terapeutický výzkum je stavěný na tom, že se testují přesně definované molekuly a je zcela jasné, co je podáváno. Kdežto specifikum konopné léčby spočívá právě v tom, že v extraktech nebo sušených rostlinách je přítomna celá směs desítek chemických látek, které jsou pak do těla vpravovány, a pochopitelně je někdy obtížné nebo i nemožné říct, která z těch látek ten účinek působí.
To, co se u nás povedlo, unikátní. Je zde dostupná řada odrůd s dobrým výběrem poměru THC a CBD a konopí se dostalo do systému úhrad ze zdravotního pojištění.
Potom je otázka, jestli by se mělo testovat čisté THC, nebo extrakt. Anebo THC a nějaké flavonoidy? Nebo THC a CBD a nějaké terpenoidy či flavonoidy? Taková chemická nedefinovanost těchto směsí má za následek, že ke klinickému výzkumu konopné léčby panuje určitá rezervovanost. Domnívám se, že v současné době už výzkumníci nemají apriorní předsudek ke konopí jako droze, není to tak, že by nechtěli jeho vlastnosti zkoumat. Na jejich straně však převládá velmi střízlivý pohled, který je dalek od toho nadšení konopné komunity. Já jsem přitom přesvědčený, že cesta dál vede jenom klinickými studiemi.
MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. (nar. 1969)
Ondřej Sláma je onkolog a paliativní lékař, jeden z průkopníků paliativní medicíny v Česku. Již šest let aktivně předepisuje léčebné konopí a přednáší o něm i kolegům. Narodil se v Praze, ale většinu svého života strávil v Brně, kde vystudoval Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity.
Kromě práce v Ambulanci paliativní péče v Masarykově onkologickém ústavu je také předsedou České společnosti paliativní medicíny při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a spoluzakladatelem neziskové organizace Cesta domů. Ta provozuje domácí hospic a poradnu pro nevyléčitelně nemocné a jejich rodiny.
