Farmakologické okénko: Opioidy a kanabinoidy

Zdánlivě neslučitelné a dlouhá léta démonizované a zakazované „drogy“ – konopí a opium – nacházejí své místo v moderní medicíně. Vědce i lékaře navíc překvapují tím, že se kanabinoidy a opioidní léčiva vzájemně doplňují a zlepšují celkový terapeutický účinek.

Nejstarší důkazy o užívání opia, tedy šťávy získané nařezáním nezralých tobolek máku setého (Papaver somniferum), pocházejí z období neolitu (asi 5 000 let před n. l.) z oblasti Středomoří. Už tehdy si lidé povšimli nežádoucích účinků, jako je zácpa, ospalost, útlum dýchání (ve vysokých dávkách vedoucí ke smrti) a především vznik návyku při pravidelném užívání.

V některých amerických státech jsou počty obětí opioidové epidemie výrazně nižší než v jiných. Jsou to právě ty, které umožňují (alespoň) medicínské využití konopí.

Opium však bylo dlouho poměrně luxusním zbožím a jeho konzumace byla vyhrazená vyšším vrstvám. Až na konci 18. století začali Britové v Indii s masívní výrobou této drogy, kterou vyváželi hlavně do Číny. Nevídaný nárůst počtu závislých měl mimořádně negativní dopady na čínskou ekonomiku. To pak vedlo k rozpoutání takzvaných opiových válek v polovině 19. století.

Opioidy přírodní i syntetické

V roce 1804 izoloval německý lékárník Friedrich Sertüner poprvé morfin, který poté správně identifikoval jako hlavní zdroj účinku opia. Jako nesprávný a pro samotného objevitele fatální se však ukázal předpoklad, že morfin bude mít nižší návykovost a toxicitu než samotné opium.

Později byly objeveny další účinné látky, například kodein, thebain neboli paramorfin a další. Tyto přírodní sloučeniny, společně s desítkami syntetických, které od nich byly odvozeny v chemických laboratořích, nazýváme opioidy.

Nejčastější indikací opioidů v medicíně je potlačování bolesti, o něco méně se využívá jejich schopnost tišit suchý kašel (kodein a jeho deriváty) a tlumivý účinek na trávicí soustavu při chronických průjmech. Přírodní opioidy jsou sice stále využívané, mnohem častěji se však nahrazují syntetickými (např. tramadol, fentanyl a jiné).

Kromě vysoké fyzické návykovosti a malé terapeutické šíře (tj. rozdíl mezi účinnou a toxickou dávkou) je největší nevýhodou opioidů vznik tolerance. Není ničím výjimečným, že dlouhodobí uživatelé potřebují na dosažení původního účinku dávku, která by byla pro prvouživatele smrtelná. Většina těchto léčiv také ovlivňuje produkci různých hormonů, čím mohou způsobit například neplodnost anebo osteoporózu. Při abstinenčních záchvatech potom hrozí závažné poškození trávicí soustavy, zejména slinivky.

Jak na drogovou epidemii

Celosvětovému žebříčku v předpisování opioidních analgetik dominují s velkým náskokem Spojené státy americké. Od roku 1991 tam stouplo množství ročně vydaných receptů o 300 procent. Koneckonců 80 procent světové produkce legálních opioidů končí právě tam.

Následkem toho Spojené státy v současnosti bojují s největší drogovou krizí ve své historii. Průměrně 115 lidí tam denně umírá na příčiny spojené s užíváním opioidů, což je více než počet obětí střelných zbraní nebo dopravních nehod.

Kromě vysoké fyzické návykovosti a malé terapeutické šíře (tj. rozdíl mezi účinnou a toxickou dávkou) je největší nevýhodou opioidů vznik tolerance.

Tyto vysoké počty jsou způsobené do velké míry tím, že pokud se lidem, kteří jsou závislí na legálních analgetikách (obvykle se užívají ve formě tablet) z nějakého důvodu nepodaří získat recept na další dávku, seženou si je na černém trhu. Avšak tam se ceny tablet pohybují v astronomických výškách, proto si mnozí z nich raději pořídí mnohem levnější heroin, který následně aplikují nitrožilně.

Zajímavé však je, že v některých amerických státech jsou počty obětí této epidemie výrazně nižší než v jiných. Jsou to právě ty, které umožňují (alespoň) medicínské využití konopí. Studie z roku 2017 udává, že v průběhu prvního roku po uzákonění konopí pro léčebné účely klesly v těchto státech počty úmrtí na předávkování opioidy v průměru o 24 procent. Podobný pokles je možné zaznamenat i v počtu předepsaných balení analgetik.

S podobnými výsledky přicházejí v posledních letech další a další výzkumy ze Spojených států i Kanady. 

Překvapivá synergie 

Podprahová dávka morfinu nedokáže ovlivnit vnímání bolesti. Pokud je však spolu s ní užita také podprahová dávka THC, dostaví se silný analgetický efekt. Tato synergie byla pozorovaná i u pacientů, kteří konopí vaporizují, ve studii z roku 2011 vedené renomovaným americkým onkologem Donaldem Abramsem.

Navíc bylo dokázáno, že takto užité konopí nijak neovlivňuje schopnost organismu zpracovat opioidy (nezvyšuje jejich účinnost tím, že by zpomalilo jejich odbourávání), což je důležité z hlediska bezpečnosti. 

Synergický efekt pravděpodobně vzniká prostřednictvím složitého spolupůsobení CB1 a opioidních receptorů v mozku. Preklinické studie na zvířatech naznačují, že současné podávání HU-210 (syntetický kanabinoid podobný THC) s opioidy zmírňuje nárůst tolerance k jejich účinkům.

Konopná léčba závislosti na opioidech

O něco kontroverznější je použití konopí (tedy kanabinoidů) při léčbě závislosti na opioidech. Kvalitní studie v této oblasti zatím chybí, z praxe je však zřejmé, že v některých případech vaporizace konopí ulevuje od akutních abstinenčních příznaků, jako je pocení, trávicí potíže, bolesti či křeče. V jiných však může tyto příznaky naopak zhoršit. Rozhodující je zřejmě poměr obsaženého THC a CBD, přičemž žádoucí je vyšší obsah CBD. 

Současné užívání konopí dokáže výrazně snížit dávku opioidních analgetik a tím pádem i jejich nežádoucí účinky.

Samotné CBD se zdá být nadějným prostředkem nejen na úlevu od fyzických abstinenčních příznaků, ale snižuje i „craving“ (nutkání dát si další dávku neboli bažení) při závislosti na různých návykových látkách, kromě opioidů i amfetaminů, alkoholu nebo nikotinu.

Různé účinky

Na druhou stranu THC (případně konopí s jeho nepoměrně zvýšeným obsahem), zřejmě dokáže u určitých jedinců toto nutkání zhoršovat. Nárůst bažení a následný relaps závislosti byl dobře popsaný při užití některých syntetických kanabinoidů, které mají oproti THC mnohonásobně větší schopnost aktivovat receptor CB1. 

Paradoxně právě syntetický analog THC nazvaný dronabinol je v současnosti klinicky testovaný na lidech jako léčivo proti akutním abstinenčním příznakům při odvykání od opioidů. Navzdory nežádoucím účinkům (zrychlení srdečního tepu) existuje vysoká pravděpodobnost, že bude v této indikaci schválený, jelikož se jedná o registrované léčivo (v USA se v praxi používá na léčbu nevolnosti způsobené v důsledku chemoterapie). CBD, které by si v tomto směru zasloužilo větší pozornost, zatím oficiálně klinicky testováno nebylo. 

Zdroje:

1. Bachuber M. A. a kol.: „Medical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality in the United States.“ JAMA Internal Medicine, 2014.
2. Shi Y.: „Medical marijuana policies and hospitalizations related to marijuana and opioid pain reliever.“ Drug and Alcohol Dependence, 2017.
3. Abrams D. I. a kol.: „Cannabinoid-opioid interaction in chronic pain.“ Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2011.
4. Wilson A. R. a kol.: „Repeated cannabinoid injections into the rat periaqueductal gray enhance subsequent morphine antinociception.“ Neuropharmacology, 2008.
5. Prud’homm M. a kol.: „Cannabidiol as an intervention for addictive behaviors: A systematic review of the evidence.“ Substance Abuse, 2015.

Martin Helcman

Slovenský farmaceut, který vystudoval a pracuje v Brně. V roce 2020 obhájil rigorózní práci na téma obsahových látek v konopí. Pracuje jako lékárník a pedagog, který se vždy rád podělí o své bohaté vědomosti.