MUDr. Pavel Kubů: Personalizovaná terapie

(V Konopí č. 27 jsme publikovali velký rozhovor s lékařem Pavlem Kubů, který vám nyní přinášíme v kompletním znění i na webu.) V Česku bychom jen těžko hledali lékaře, který má tak komplexní zkušenosti s konopím jako Pavel Kubů. Expert na zdravotnickou informatiku a moderní technologie, jenž se vyzná ve spletitých zákonech, novelách a vyhláškách, ale také předseda pacientského spolku KOPAC, mezinárodně vyhledávaný přednášející i oficiální konopný pacient – to vše v jedné osobě. Témat na hodinové povídání jsme měli více než dost.

Jste lékař, ale klasickému léčení vlastních pacientů se nevěnujete. Jak do vaší profesní kariéry vstoupilo konopí?

Už na studiích jsem se začal věnovat dvěma paraklinickým oborům. Jedním byla lékařská informatika a druhým adiktologie. Nejvíc mě na nich zaujala možnost inovací léčebných metod, jejich výzkum a vývoj.

Konopí mi pomáhá fungovat, aniž bych musel bolest tišit farmaceutickými preparáty, které by mi znemožňovaly být v aktivním pracovním procesu.

To se týká i konopí, které je aktuálně dostupné jako kvalitní léčivo a představuje naprosto unikátní a novou formu terapie. Respektive v případě konopí se bavíme o moderní aplikaci tisíce let využívané rostliny v kombinaci s novými technologiemi a asistovanou, případně personalizovanou terapií. Tu ve stárnoucí společnosti budeme potřebovat čím dál intenzivněji. 

Protože více a více lidí bude potřebovat zdravotní péči?

Například to, co vidíme teď kolem výpadku léků, ukazuje na nutnost transformovat systém poskytování zdravotní péče, aby dokázal obsluhovat skokově rostoucí potřeby stárnoucí populace na léčbu příznaků řady nemocí. Ty jsou typicky dlouhodobé, chronické a nemáme na ně široce a spolehlivě fungující léčebné metody. U konopí je čím dál tím jasnější, že nejlépe funguje v individualizovaném léčebném modelu. Nejde přitom jenom o dávkování, i když u toho to samozřejmě začíná.

Aktuální doporučený klinický standard, jak hledat individuálně účinnou léčebnou dávku a ideálně i chemotyp bioaktivní konopné směsi, je: začněte s nízkou dávkou a zvyšujte ji pomalu – jedná se o takzvanou titrační periodu. Tím se ale také zároveň vytváří bariéra dostupnosti této metody u stárnoucí populace, protože lékaři nemají z čeho vycházet, neexistují doporučené postupy pro různé indikace. To znamená, že lékař musí u každého konopného pacienta věnovat spoustu času personalizaci, aby společně našli rovnováhu mezi potřebami pacienta, efektivním dávkováním a vhodným chemotypem konopí. 

V roce 2013 jste byl u schválení zákona o léčebném konopí. Jak hodnotíte funkčnost dosavadního systému a v čem by se měl zlepšit?

To nejlépe shrnuje návrh pacientského spolku KOPAC, podpořený klastrem CzecHemp, na odstranění aktuálních bariér dostupnosti léčebného konopí. Současný systém byl nastaven příliš restriktivně, proto navrhujeme poslancům a vládě ČR tyto kroky: Zrušit indikační a specializační omezení pro lékaře předepisující léčebné konopí.

Zrušit administrativní povinnost lékařů hlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv údaje o průběhu léčby pacientů s předepsaným konopím. Zrušit věkové omezení preskripce pouze pro pacienty starší osmnácti let a zrušit nutnost měsíční periodicity preskripce a obnovení nároku na úhradu konopí. Zohlednit dostupnost extraktů v nastavení úhrady a sjednotit omezení úhrady s limitem maximálního měsíčního výdeje.

Když se podaří tyto bariéry odstranit, kolik by v České republice mohlo být reálně konopných pacientů?

Náš spolek upozorňuje na velmi rozdílnou dostupnost léčebného konopí v té nejčastější indikaci, na kterou je předepisováno, tedy chronické neztišitelné bolesti. Epidemiologické studie odhadují, že v České republice přibližně dvacet procent populace trpí nějakým typem této bolesti – to jsou dva miliony lidí. K tomu máme k dispozici celou řadu studií, které porovnávají kvalitu života pacientů s chronickou bolestí a ze kterých vychází velmi konzervativní odhad: minimálně deseti procentům těchto pacientů, tedy 200 000 lidí, by konopí mohlo zlepšit kvalitu života. 

Kolik takových pacientů má v Česku předepsané konopí dnes? 

Aktuálně máme něco málo přes 3 000 pacientů, kteří dostávají léčebné konopí na chronické bolesti, takže jen v této jedné indikaci se pohybujeme v řádu jednotek procent z celkového potenciálu. A takto bychom mohli dál pracovat třeba s atopickou dermatitidou, což je také velmi častá indikace, na kterou konopí prokazatelně pomáhá a která se týká přibližně tří procent populace.

U 10 až 30 procent rekreačních uživatelů jde o určitý způsob sebemedikace a lépe akceptovatelnou variantu toho, co nabízí klinická medicína.

Bohužel zatím ani nepřibývá základních údajů o dávkování a možné personalizaci s ohledem na konkrétní charakteristiky daného pacienta. Ve světě sice vychází spousta studií o tom, jak konopí působí na potkany a myši, ale relevantní klinická data, která by se hodila lékařům v praxi, jsou stále v řadě možných indikací jen velmi omezeně dostupná, pokud vůbec. 

V Kanadě zase klesá počet registrovaných pacientů, kteří raději přecházejí na nedávno vzniklý rekreační trh. Čím si to vysvětlujete?

Na vině je složitá dostupnost v rámci zdravotnickém systému. Také to bude souviset s cenou. V Kanadě je léčebné konopí stále podstatně dražší než rekreační, protože musí být produkováno v lékové kvalitě a není hrazené ze zdravotního pojištění jako u nás. Tato ekonomická motivace není přenositelná do Evropy, protože u nás zdravotní systém funguje jinak. Čeští pacienti, kteří mají léčebné konopí hrazené, ho na rekreačním trhu nikdy neseženou tak levně.

Sám jste registrovaný konopný pacient. Můžete stručně popsat, s čím se potýkáte a jaké konopí užíváte?

Před lety jsem byl na operaci kýly, a když jsem se probral z narkózy, ukázalo se, že patřím mezi dvě procenta populace, která má nestandardní průběh nervu v pánvi. Tento nerv mi při operaci narušili kostním vrutem. Dostalo se mi tak unikátní zkušenosti, kdy jsem prožil delší časové období se silným zdrojem chronické bolesti, ale zároveň jsem měl naději, že až mi vrut vyjmou, intenzivní bolesti zmizí, což se také po druhé operaci stalo. Nicméně ten nerv už se nikdy nezhojí a až do smrti mi bude vysílat falešné signály, které právě produkují neztišitelnou chronickou bolest. Naštěstí je méně intenzivní než po první operaci a jde především o různé tlaky, trnutí, brnění či jiný diskomfort.

Občas, když se mění počasí, pociťuji bolest, jako bych měl něco s vazy v koleni, i když s nimi objektivně nic nemám. Konopí mi pomáhá fungovat, aniž bych musel bolest tišit farmaceutickými preparáty, které by mi pravděpodobně zásadně snižovaly kvalitu života a v podstatě by mi znemožňovaly být vůbec v aktivním pracovním procesu. Co se týče druhu konopí, tak stejně jako většina chronických pacientů užívám odrůdy s vyrovnaným obsahem THC a CBD.

Protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil připravuje návrh na regulaci konopí: povolení samopěstování, konopných klubů a vznik komerčního trhu. Jak se k tomu jako lékař stavíte? 

Za KOPAC jej od začátku podporujeme, a nejenom tento návrh, ale jakékoli kroky, které destigmatizují konopí ve společnosti a které zároveň snižují riziko pro konopné pacienty, že budou z různých důvodů kriminalizováni. Mnohdy jim totiž často kvůli restriktivně nastaveným pravidlům v předepisování léčebného konopí nezbývá než dlouhodobě využívat různé formy sebezásobení. Pokud vznikne regulovaný trh pro všechny dospělé, tak si myslím, že by se k informacím o tom, kdo a kolik konzumuje, mělo přistupovat jako k těm nejcitlivějším zdravotním údajům. Takto by celý systém měl být nastaven, aby se tím rozptýlily jakékoli obavy veřejnosti, že zde budou vznikat seznamy uživatelů konopí, které by někdo mohl zneužít. 

Od lidovců a zástupců policie slýcháme, že české zákony jsou už dostatečně liberální a lidé, co pěstují konopí pro vlastní potřebu, nekončí ve vězení. Souhlasíte s tím?

Stačí se podívat na kauzu pana Koláčného, na které se KOPAC v mém zastoupení aktivně podílel při přípravě odvolání ke krajskému soudu. Bohužel je stále běžnou praxí, že orgány činné v trestním řízení nejsou schopny rozlišovat skutečnou společenskou nebezpečnost daných přestupků nebo možných trestných činů, a to ani v natolik jasné kauze, kde se skutečně nejednalo o žádný organizovaný zločinecký syndikát. Od začátku bylo zřejmé – i ze zdravotní dokumentace rodinných příslušníků –, že se skutečně jednalo pouze o využití na mastičku, kdy ani teoreticky nemohlo dojít ke zneužití v podobě takzvaného rekreačního užívání.

Konopné semeno je superpotravinovou do značné míry právě díky své bílkovinné složce.

Přesto byl pan Koláčný spolu se synem prvoinstančním soudem odsouzen, aby ho následně odvolací soud, který se seznámil s odbornými posudky, osvobodil. Navíc byly v tomto případě opakovaně vytvářeny falešné důkazy v neprospěch obžalovaného, a to například i formou špatně dosazených čísel do trojčlenky. Něco takového se nesmí v žádném případě stávat, jenže ono se to děje – a navíc systémově a opakovaně. Momentálně řešíme s kolegy kauzu dalšího domácího pěstitele, ze kterého byl opět v důkazním řízení „vyroben“ velkoproducent.

Z řad odpůrců zaznívá též to, že legalizace či regulace povede ke zvýšení počtu psychických poruch, k nárůstu vážných dopravních nehod a zvýšení počtu uživatelů mezi mladistvými. Potvrzují to vaše odborné zdroje?

Aktuální stav poznání shrnutý například v této studii pacientských dat hypotézu o zvýšení výskytu psychických poruch nepotvrzuje. Nárusty dopravních nehod i vyšší zneužívání mladistvými se v některých studiích potvrzuje, v některých nepotvrzuje a jine dokonce tvrdí, že se s regulovanou dostupností zlepšuje ochrana veřejného zdraví. Jak říká kamarád často navštěvující Colorado: někdy je lepší se na místo deklarované apokalypsy prostě jet podívat a člověk má hned jasno, že se žádná nekoná.

Co se týče dětí, užívání jakýchkoli psychoaktivních látek je samozřejmě problém, protože mladé tělo a mozek se neustále vyvíjí a mění. To ovšem není důvod k tomu, abychom stárnoucí společnosti, která aktuálně představuje větší populační skupinu než mládež, bránili v přístupu k efektivnímu léčivu. Nebo abychom kohokoli v populaci trestali za to, že ve volném čase používá přírodní látky pro různé osobní účely. I u rekreační konzumace různé studie uvádějí, že 10 až 30 procent představuje určitý způsob sebemedikace, kdy jde zkrátka o dostupnější a někdy i lépe akceptovatelnou variantu než to, co nabízí klinická medicína. Mnohé standardní léčebné metody mají také celou řadu vedlejších účinků a rizik. 

Co jsou psychomodulační látky a jak se budou týkat konopí?

Psychomodulační látky jsou návrhem nové regulační skupiny látek, kam by v budoucnu mohly být zařazeny nejrůznější známé nebo nové substance, které se objevují na trhu pro svoje účinku na lidské tělo, ale oficiálně jsou obchodovány jako sběratelské předměty, sůl do koupele či jiné neodpovídající kategorie produktů. Tato nová kategorie se rostliny konopí týkat nebude. Může se ale v budoucnu týkat nejrůznějších produktů obsahujících fytokanabinoidy.

A co obavy z toho, že rostlina bude kvůli syntetickým látkám upozaděna?

Nastavení regulované dostupnosti konopí s THC v psychoaktivní koncentraci pro dospělé není nic jednoduchého. Například v Thajsku to s „otevřeným přístupem“ přehnali takovým způsobem, že nová vláda už ohlásila, že sice nezruší léčebné konopí, ale že rekreační končí. Zkrátka to není jen tak. Zároveň ale nevidím žádný důvod, aby jedno vylučovalo druhé.

Naopak se regulace rostliny a takzvaných psychomodulačních látek vzájemně podporují v tom, jak má vypadat racionální protidrogová politika postavená na objektivních datech. Měli bychom přemýšlet nad tím, jak se nejrůznější bioaktivní látky a jejich dostupnost dají ve společnosti efektivně regulovat a jak zároveň minimalizovat rizika spojená s jejich aktuálním užíváním.

Poslední roky se věnujete i konopnému semínku, respektive v něm obsaženém edestinu. Jaký v tom vidíte potenciál?

Edestin je unikátní rostlinný protein, který se nachází v celé řadě rostlin, ale v konopném semínku je nejkoncentrovanější. Z bílkovinné složky konopného semínka tvoří mezi 40 a 60 procenty. Že je konopné semeno superpotravinovou, je, předpokládám, čtenářům magazínu Konopí známo, ale nejspíš pro ně bude novinkou, že to je ze značné míry právě díky oné bílkovinné složce. Významnou roli mají samozřejmě i nasycené mastné kyseliny.

Edestin byl v medicíně dlouho používán v podobě konopného semence, tedy kaše z rozdrcených semínek, kde pochopitelně zůstávaly i zbytky mastných kyselin. Jednalo se o tradiční dietní opatření při jakékoli poruše zdraví. Už v nejranějším středověkém medicínském písemnictví najdeme první záznamy o využití konopného semence při léčbě králů a šlechticů. V polovině minulého století pak znalost unikátních nutričních efektů edestinu vedla primáře plicního oddělení tuberkulózní léčebny v Jincích u Prahy Josefa Šírka k úspěšnému potvrzení hypotézy, že dietou bohatou na edestin lze léčit tuberkulózu, což se mu podařilo potvrdit i v následné klinické studii. 

Jak to, že s takovým objevem nedosáhl světové slávy?

Se svým zjištěním přišel těsně před objevem antituberkulotik a rozvojem očkování proti tuberkulóze, takže jeho poznatek v klinické praxi zapadl, protože jej zkrátka vytlačily efektivnější metody nejenom léčby, ale i prevence. Nicméně dnes většina nemocí, které tlačí na veřejné rozpočty, zahrnuje chronické poruchy, které jsou důsledkem blahobytného životního stylu a jsou spojené s obezitou a sedavým způsobem života. A edestin představuje doplněk stravy, který tělu na každodenní bázi dává vše, co potřebuje pro obnovu bílkovinových složek.

Už v nejranějším středověkém písemnictví najdeme první záznamy o využití konopného semence při léčbě králů a šlechticů.

Ano, lidské tělo je z většiny voda, ale většina struktur a různých „nanotovárniček“, jako jsou enzymy a protilátky, tedy „nanobrnění“, které nás ochraňuje – to jsou všechno bílkoviny. A na rozdíl od energetického substrátu, jimž je cukr, který si tělo umí ukládat v podobě tuků a odkud může případně čerpat, podobnou alternativu pro ukládání bílkovin zkrátka nemáme. Jedinou „zásobárnou“ bílkovin je hlavní protein, který tvoří proteinovou složku krevní plazmy, což je albumin. Podobnost mezi albuminem a edestinem vedla před časem české konopné vývojáře k tomu, že si patentovali proces na to, jak izolovat edestin z konopného semene ve farmaceutické čistotě. Takto by mohl být testován a v případě úspěšného průběhu testování i následně podáván přímo do krevního oběhu člověka, čímž by se z něj stala náhrada bílkovinové složky krevní plazmy.

Tu by pak dostávali jen pacienti s nějakou konkrétní chorobou nebo všichni, kdo musejí z nějakého důvodu přijímat krevní plazmu?

Krevní plazma je vůbec nejomezenější zdroj, který v medicíně máme, protože ji zatím umíme získávat jenom od zdravých, živých dárců. Když jsem si před lety připomněl, k čemu všemu je krevní plazma indikována, tak jsem si připadal, že místo příbalového letáku mi někdo podstrčil popis živé vody z pohádky. On ten příměr docela funguje, protože krevní plazma je z většiny voda, dále ji tvoří šest procent bílkovin a ve zbylém jednom až dvou procentech nalezneme různé minerály, protilátky a hormony. Krevní plazma je proto taková voda života.

Nicméně v současnosti má velmi omezené klinické využití jenom na nejvážnější stavy, protože její dostupnost pokrývá jen 40 procent aktuální potřeby. Navíc budeme teprve zjišťovat, na co všechno může taková organická náhrada krevní plazmy pomáhat. Tento výzkum může vést i k vývoji nového typu léčby různých chronických poruch, u nichž dnes víme, že hlavní příčinou je porucha metabolismu proteinů. Například o Alzheimerově chorobě si stále většina populace myslí, že se jedná o psychiatrickou diagnózu, ale to je pouze projev nemoci, která začíná poruchou metabolismu proteinů.

Jste jedním ze zakládajících členů konopného klastru CzecHemp. Jaký má taková organizace smysl?

Hlavní smysl CzecHemp spočívá v tom, že sdružuje etickou část konopného průmyslu. Máme poměrně striktně definovaný kodex toho, co naši členové smí a nesmí na trhu dělat. To je něco, co v Česku i zahraničí notně chybělo. Můžeme si to popsat na CBD produktech. Etičtí producenti na trhu čelí nekalé konkurenci a zákazníci jsou neustále vystavováni riziku, že vedle skvělého produktu se může nacházet také takový, který má CBD uvedené možná tak na obalu, ale prakticky jej neobsahuje. Z dva roky starého reprezentativního průzkumu spotřebního chování zaměřeného na potravinové doplňky vyšel velmi zajímavý údaj. Odhaduje se, že tady máme 150 tisíc pravidelných konzumentů produktů s CBD, kteří tak pečují o vlastní zdraví. Zároveň jsou tu ovšem tři miliony lidí, kteří by takový produkt rádi vyzkoušeli, ale mají takové obavy, že si koupí „šmejd“, až nákupní rozhodnutí v konečném důsledku neustále odkládají. A tím oddalují i možnou úlevu na zdraví.

MUDr. Pavel Kubů (*1975)

Pavel Kubů je expertem v oborech lékařské informatiky a adiktologie. Od roku 2006 je předsedou Etické komise Národního monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti. Dále je členem správní rady Českého národního fóra pro eHealth a správní rady pacientského spolku KOPAC, jehož je také od roku 2021 předsedou. V letech 2005 až 2015 pracoval pro Intel Corporation jako manažer rozvoje obchodních příležitostí ve zdravotnictví a školství ve střední a východní Evropě. Byl členem autorského týmu Národní strategie elektronického zdravotnictví ČR 2016-2026. V roce 2015 založil Mezinárodní institut pro konopí a kanabinoidy a do 2021 byl jeho ředitelem.

Od roku 2021 řídí medicínský vývoj společnosti P4P technology, která vyvíjí organickou náhradu krevní plasmy na bázi bílkoviny edestin izolované z konopných semen. V témže roce spoluzaložil společnosti Chain Pharmaceuticals vyvíjející kanabinoidní léčiva za použití strojového učení a umělé inteligence. V nestátních a neziskových organizacích se věnuje především postgraduálnímu vzdělávání zdravotnických profesionálů v informatice a podpoře výzkumu a vývoje nových preventivních a léčebných metod. Od roku 2018 je členem výkonné rady Českého konopného klastru CzecHemp. 

Lukáš Hurt

Původním vzděláním historik a anglista, který už přes deset let překládá odborné studie a vědecké texty, píše články a přednáší na konferencích a veletrzích. Po sedmi letech v redakci magazínu Legalizace založil v roce 2018 magazín Konopí, kde působí jako šéfredaktor.