Primář MUDr. Štěpán Bejvančický: Konopí vrací normální život

(V Konopí č. 33 jsme publikovali velký rozhovor s primářem Štěpánem Bejvančickým, který vám nyní přinášíme v kompletním znění i na webu.) Předepisovat léčebné konopí je dnes v České republice více než cokoli jiného řehole. Podstupují ji především nadšenci, kteří nesnesou pohled na lidské utrpení a kteří rozpoznali terapeutický potenciál kanabinoidů při regulaci našeho endokanabinoidního systému, zejména co se týče vnímání bolesti. Na západ od Prahy vyčnívá v tomto ohledu jedno jméno – primář MUDr. Štěpán Bejvančický. 

Kdy jste se poprvé setkal s konopím a jaký na vás zanechalo dojem? 

Abych řekl pravdu, zkusil jsem to jednou kdysi dávno a nic jsem nepociťoval, žádný účinek. Jsem skutečně spíš předepisovatel a osobní zkušenosti mám z poslední doby pouze s CBD kapkami. 

Kdy jste začal zvažovat, že byste začal předepisovat léčebné konopí? 

Jako lékař, který se zabývá léčbou bolesti, jsem z odborné literatury věděl, že konopí se na tuto léčbu používá. Vzpomínám si, že kolega algeziolog Radovan Hřib – takový náš velitel v Čechách, který se léčbě bolesti konopím věnuje dlouhodobě asi nejvíc – přijel udělat do Plzně přednášku o tom, jak začít konopí předepisovat.

Osobně mám zejména u starších pacientů v oblibě extrakt, který se dá jednoduše titrovat.

To byl ten pověstný první krůček, podal nám pomocnou ruku a následně jsme se tím začali zabývat sami. Obecně velkou výzvou při léčbě bolesti je, že nemáte k dispozici nic nového – všechny používané léky jsou známé spoustu desetiletí nebo i staletí. Když se objeví něco nového, jsme nadšení, že to můžeme vyzkoušet. Přitom konopí ve skutečnosti není ničím novým – před nějakými sto lety to byl nejčastěji předepisovaný lék na bolest v Americe. Dnes konopí v medicíně zažívá jistou renesanci. 

Ono klasické stigma „nebezpečné drogy“ jste neřešil? 

V tom ohledu to máme jako lékaři léčící bolest jednodušší, protože jsme zvyklí předepisovat podstatně nebezpečnější léky – opiáty. Ať už se bavíme o rizicích předávkování, nebo vzniku závislosti, konopí je úplně někde jinde, jde o mnohem bezpečnější variantu. Navíc v praxi lze využívat efektivně oboje – buď dáváme jenom konopí, nebo ho kombinujeme s opiáty, jejichž dávku se díky tomu daří snižovat. Tím nahrazujeme tu rizikovější složku. 

Vzpomínáte si na svého prvního konopného pacienta? 

První pacientku si vybavuji velmi dobře. Je to paní, které je letos 45 let a kterou konopím léčím pět let. Má poměrně vzácný Ehlers-Danlosův syndrom, což je onemocnění, u něhož spontánně dochází k vykloubení kloubů v těle. Jde o nesmírně bolestivou záležitost způsobenou poruchou vaziva. Pacientka k nám přišla, že se jí občas při nějakém pohybu vykloubí ramena a že ta bolest je horší než porod. Do toho má chronické bolesti a občasné akutní záchvaty bolesti.

Zkoušela všechno možné, ale nic jí nepomáhalo nebo nesnesla vedlejší účinky. Nakonec se nám povedlo jí konopím ulevit. Bere jak kapsle, kdy jí to tlumí stálou bolest, ale má i sušinu k vaporizaci, ke které se obrací zejména při náhlé bolesti, když u ní dojde k luxaci kloubu. Vaporizace jí za pár minut dokáže tu bolest výrazně zmírnit. Za pět let, co je naší pacientkou, neměla s konopím žádný problém, naopak u ní došlo k výraznému zvýšení kvality života. Sama říkala, že jí to vrátilo zpět normální život.

To je zajímavé, protože o konopí se tvrdí, že spíše než od akutní a extrémně silné bolesti ulevuje od mírnější a dlouhodobé. 

Ano, nicméně v tomto konkrétním případě může hrát roli i to, že má určité relaxační účinky, uvolňuje svaly, což při vykloubení může být důležité. Dochází tam totiž k jistému přepětí svalů a konopí může pomoci uvolnit je a vrátit ten kloub zpátky.

Oproti rizikovým opiátům si konopí musejí pacienti částečně hradit, a přesto s ním chtějí pokračovat. 

Mechanismus účinku je bezpochyby jiný než třeba při léčbě ischiasu. Každopádně si to dobře vybavuji, protože byla hrozně vděčná a pořád děkovala za to, že jsme konečně našli něco, co jí pomohlo. 

Kolik máte dnes konopných pacientů? 

Za poslední čtvrtletí loňského roku jsem napsal přes čtyři sta receptů, což vychází na přibližně sto pacientů v nemocnici a kolem padesáti pacientů v soukromé ambulanci. 

Tím pádem jste asi dost vytížený. 

Vytížený jsem strašně, protože tím, že se recept musí psát každý měsíc, jsem neustále bombardován pacienty. Píšou a volají mi každý den, což je pro mě dost náročné a časově zatěžující.

Když mám nedejbože dva týdny dovolenou a jsem někde v cizině bez telefonu, tak jsou pacienti samozřejmě naštvaní, že na recept musejí čekat. Snad to ta nová vyhláška změní (od 1. dubna půjde předepisovat konopí na tři měsíce, pozn. red.). 

Nemáte po ruce nějaké mladší lékaře, které byste si zaučoval? 

Mám jednoho mladšího lékaře, jenomže ten zatím nemá atestaci, takže on sám recept napsat nemůže. Až bude mít atestaci, bude mi moct pomáhat a pacienty si třeba nějak rozdělíme. Jakmile je to celé závislé na jednom člověku, je to prostě problém. 

Na jaké stavy vašim pacientům pomáhá konopí nejvíc? 

Dobře se osvědčuje třeba u fibromyalgie. Jedná se o bolestivý stav, kdy pacienti i špatně spí, což je kombinace, na kterou se konopí zdá být velmi účinné. Podobně účinné bývá například u chronických bolestí zad. Pacienti se dobře vyspí a jsou na rozdíl od jiných léků odpočatí. 

Co způsoby podání – které u vašich pacientů převládají?

Pracujeme se všemi formami, ať už jsou to extrakty, kapsle, nebo sušina k vaporizaci. Zejména u starších pacientů, kteří by z vaporizace mohli mít strach, začínám rád s extraktem, který je z mého pohledu bezvadný v tom, že se dá jednoduše titrovat. Kapsle jsou skvělé, ale tvrdí se, že vstřebávání je o něco horší než u extraktu podávaného v kapkách pod jazyk, takže se účinné látky úplně nevyužijí.

Pacienti s Alzheimerem se po extraktu s vyšším obsahem THC zklidnili, nekřičí a personál v domovech si to moc pochvaluje.

Druhá věc je, že v kapslích dáváte pacientovi na měsíc fixní dávku, zatímco u extraktu můžete pacientovi dát nějaké rozpětí, od kolika do kolika si může bezpečně dát, a oni začnou s malou dávkou, kterou si postupně zvyšují. Někomu stačí dvě kapky, někdo jich potřebuje šest, takže si sami vytitrují tu optimální dávku. Z toho pohledu se mi extrakt jeví v tuto chvíli jako nejlepší možnost. 

Problémem u extraktu je ale špatně nastavený přepočet na sušinu a z toho plynoucí vyšší cena.

Cena je trochu vyšší a ne každému samozřejmě extrakt vyhovuje. Jsou různé skupiny, někdo zase třeba nemá rád chuť konopí, takže bude preferovat kapsle. Nicméně u nových pacientů, zvlášť u takových, kteří nikdy konopí neměli, dnes začínám nejčastěji extrakty. 

Děláte z nich i masti? 

Málo, pro jednotky pacientů. Myslel jsem si, že toho bude víc. Zatím to ani sami pacienti nepožadují, ale vidím zde velký potenciál. 

Konzultujte s pacienty výběr odrůdy? 

Některým pacientům určité odrůdy při vaporizaci voní a naopak, takže se jim i v tomto snažím naslouchat a psát jim takové konopí, které je pro ně přijatelnější nebo příjemnější. Detaily kolem jednotlivých odrůd se ale řeší primárně v lékárně a my naštěstí máme skvělou lékárnici, která je velice ochotná a pomáhá pacientům vybrat optimální řešení. Pokud má pacient specifický požadavek na konkrétní odrůdu, dokáže mu ji přímo objednat. 

Stalo se někdy, že konopí nenaplnilo vaše očekávání? 

Nemám žádnou skupinu pacientů, kde to vyloženě nefunguje. Je to vysoce individuální léčba, takže neumím s jistotou říct, když ke mně přijde pacient: „Vám to fungovat nebude.“ Spíš vnímám takové to souznění pacienta.

Pokud tu léčbu akceptuje, chce ji, případně dokonce někdy přijde sám a řekne: „Já nechci ty chemický léky, chci prostě něco přírodního jako konopí,“ tak většinou víte, že mu to bude fungovat. Když je to naopak pacient, kterému jako by něco naordinujete proti jeho vůli, tak to často nefunguje, protože hlava s tím musí nějakým způsobem souznít. Když se konopí někomu nezdá nebo se ho bojí, většinou mu moc nefunguje. Proto se vždy snažím, aby nový pacient vzal tuto léčbu za svou, aby to jeho hlava přijala. 

Co bývá nejčastěji důvodem ukončení konopné léčby? 

Nevím, jestli je to štěstí nebo smůla, ale mám minimum pacientů, kteří léčbu konopím opustí. Když jsem to naposledy počítal, pohybovalo se to kolem čtyř procent. Měl jsem asi dva pacienty, kteří řekli, že jim moc bušilo srdce a nebylo jim to příjemné. Pak několik pacientů mělo sucho v ústech a jedna paní říkala, že se ráno cítila omámená. Takže jsou i takové případy, ale skutečně jsou velice vzácné, třeba to bušení srdce. Osobně si nepamatuji, že by nějaký pacient skončil v nemocnici, zatímco u jiných léků je to zcela běžné. Vezměte si třeba brufen, který si každý může koupit v lékárně bez receptu – přitom jen v Evropě umřou tisíce lidí ročně na krvácení ze žaludečních vředů. Vedlejší účinky u konopí jsem viděl pouze mírné. Naprostá většina pacientů chce v konopné léčbě pokračovat. Vzhledem k tomu, že je to něco stojí, tak jde celkem o paradox. 

Můžete to vysvětlit?

Vezměte si třeba opiáty, které jsou rizikové a poměrně drahé léky – na ně pacient nic nedoplácí. Zatímco bezpečné léčivo jako konopí si pacient musí částečně hradit. I když pojišťovna něco hradí, třeba u dávek nad třicet gramů měsíčně je pacientova spoluúčast docela výrazná. Přesto s tím pacienti chtějí pokračovat, což je dalším důkazem, že to funguje. Nebudete přece dávat vlastní peníze za něco, co vám nepomáhá nebo nedělá dobře. 

U konopné léčby se často vyzdvihuje právě to, že člověk dokáže normálně fungovat.

Přesně tak. Navíc je to mnohem méně rizikové. Dovolil bych si malou odbočku, kterou považuju za důležitou: na opiáty jste dříve musel mít speciální recept s modrým pruhem. Musel jste někam jít, vyfasovat recepty, podepsat převzetí. Když jste následně ty recepty napsal, dva jste dal pacientovi a jeden jste si musel založit. Takže to bylo docela administrativně náročné, nicméně tato komplikovanost vedla k tomu, že se to velice přísně sledovalo a evidovalo. Jenže jak se udělal elektronický recept, tak se opiátové recepty zrušily. Dnes to navíc nemá žádná omezení, může to psát jakýkoli lékař a jakékoli množství.

Studie dokazují, že konopí pomáhá na kůži, ať už jde o hojení ran, lupenku, nebo ekzémy.

Zatímco celý svět sleduje, jak v Americe zemře na předávkování opiáty přes sto tisíc lidí ročně, a snaží se s tím něco dělat, u nás se to naopak úplně uvolnilo. Nikdo to nesleduje, nikdo to nehlídá. Pro mě je to naprosto nepochopitelné zvlášť v kontrastu s konopím. To se hrozně hlídá, sleduje, omezuje. Věnuje se tomu strašně moc sil. Policie hledá lidi a zavírá je za to. Přitom opiáty jsou neskonale nebezpečnější a náš přístup k nim je teď naprosto benevolentní, což je pro mě prostě nepochopitelné. Zkrátka když se bavím o konopí, úplně nerozumím té strategii „strašně se toho bojíme“, když opiáty jsou v podstatě volně dostupné, nemluvě o alkoholu a dalších věcech, které jsou také samozřejmě nebezpečné. 

Překvapilo vás v něčem konopí v poslední době? 

Mám několik starších pacientů, kteří jsou v domovech s pečovatelskou službou, jako jsou třeba centra zabývající se péčí o osoby trpící Alzheimerem. Někteří z nich celé dny křičeli a nešlo je dost dobře tišit běžnými léky, tak jsme jim zkoušeli dát extrakt z konopí s vyšším obsahem THC. Najednou se krásně zklidnili, nekřičí a personál v domovech si to moc pochvaluje. Překvapilo mě na tom hlavně to, že lék, který by teoreticky měl pacienty ještě víc nabudit, je naopak zklidnil – a také to, že jsme nepozorovali žádné vedlejší účinky.

Máte zkušenosti i s onkologickými pacienty?

Bohužel málo. Ale měl bych k tomu poznámku – z hlediska pacientů v hospicích a dalších těžce nemocných pacientů, o které jsem také pečoval, si myslím, že by byly ideální čípky z konopí, které v podstatě nikdo nedělá. V posledním vydání vašeho magazínu je velmi hezký rozhovor se slovinským specialistou, který právě na čípky nedá dopustit.

Myslím si, že tady je ohromný potenciál už jen u pacientů, kteří třeba nemůžou jíst, takže tam se ta čípková forma vyloženě nabízí. A tím, že už máme extrakty, by šla velice dobře připravovat. Ale osobně to moc zatím nepoužívám, protože já onkologických pacientů moc nemám. Co je pro mě trošku zklamání, je to, že třeba onkologická klinika tady v Plzni vůbec konopí nepředepisuje. Přitom by tam z něj mohl benefitovat v podstatě každý pacient v kterékoli fázi. Ať už je to třeba z hlediska imunity, nebo léčby bolesti. Z toho pohledu je tam těch pacientů spousta, ale nikdo se tím nezabývá. Dokonce jsme tam měli přednášky, ale zatím se toho nikdo nechopil. 

Podobně bychom se mohli bavit i o dalších specializacích a oblastech léčby. 

Jsem hrozně překvapený i z toho, že to mnohem víc nepředepisují kožní lékaři. Zejména teď, kdy mají k dispozici extrakty a mastě. Různé studie dokazují, že konopí na kůži pomáhá, ať už jde o hojení ran, lupenku, nebo ekzémy, ale dermatologové to u nás ani nevyzkoušejí. 

Proč se podle vás v Česku předepisuje tak málo léčebného konopí tak malému počtu pacientů? 

Hlavně je to administrativní složitostí. Jak jsem už zmiňoval, konopí se v tomto ohledu zcela odlišuje od všech běžných léků, kdy třeba předepsání opiátů je dnes asi na tři vteřiny. Oproti tomu kvůli konopí se lékař musí někam zaregistrovat, instalovat speciální soubor do počítače a samotné vypsání receptu je docela komplikované – jde asi o šest kroků, které v tom počítači musíte udělat.

Pro pacienty v hospicích a další těžce nemocné, kteří třeba nemůžou jíst, by byly ideální konopné čípky.

Spoustu lékařů to odradí, protože to sami nezvládnou a nemají čas to řešit. Pokud nejsou opravdoví nadšenci, nakonec si prostě řeknou, že je to moc složité a dělat to nebudou. Pak je tu komplikace v podobě dávkování. Doktoři jsou zvyklí, že předepíšou dvě tabletky ráno a dvě večer. Jenže u konopí je to jinak a zpočátku to může být obtížně uchopitelné. Největší problém ale podle mého názoru je administrativní složitost reportu ke každému pacientovi.

Pořádáte nebo účastníte se nějakých vzdělávacích akcí? 

Například jsem vytvářel konopný e-learning pro jeden internetový server určený pro lékaře. Občas pořádám přednášky pro další lékaře a v tuto chvíli připravujeme nový e-learning s testem. Primárně vzdělávám lékaře, kteří s konopím chtějí začít. 

Je o takové akce zájem? 

Zájem je, ale problém je následně s praxí. Schválně jsem se šel podívat k nám do nemocnice, kde pracují stovky lékařů. Víte, kolik jich předepisuje konopí? Šest. Máme tam dvě ambulance bolesti, odkud je polovina z těch šesti. Pak já, jeden neurolog a jedna doktorka, která se věnuje paliativní péči. Jinak v celém našem kraji si myslím, že to předepisují další dva tři lékaři. Dostupnost je tedy zatím velmi špatná. A nezdá se, že by se to nějak zlepšovalo. I když přednášky jsou oblíbené, většinu lékařů nakonec odradí složitost administrativy a psát to nezačnou. Přitom tady máme tolik pacientů, že se opravdu nemusím bát, že bych třeba někomu prozradil nějaké své tajemství a on mi ty pacienty přebral. Naopak když nějaký kolega chce, rád mu přesně poradím, kolik čeho dáváme a jak to děláme. 

Snad se to od 1. dubna s dlouho připravovanou novelou částečně změní.

Osobně jsem trošku skeptický, protože si myslím, že ta složitost odradí i většinu praktických lékařů, takže nakonec to bude předepisovat zase jen hrstka nadšenců v republice. Dokud se nezmění systém a jeho složitost, prostě to nebude ono. 

Na konferenci během posledního Cannafestu jsem zaslechl, že se podílíte na novém projektu, který má za cíl zlepšit právě dostupnost léčebného konopí v Česku.

Ve spolupráci s Janem Paďoukem, který se dlouhodobě zabývá výzkumem léčebných vlastností konopí, vznikla platforma a aplikace Medigram. Do ní se mohou přihlásit pacienti z celé republiky, nahrát lékařské zprávy, a pokud splní všechny podmínky, začneme s nimi řešit jejich zdravotní problémy pomocí léčebného konopí. Dá se říct, že to z velké části stojí na telemedicíně a pacienti musejí samozřejmě splňovat zákonné podmínky. Více informací najdou čtenáři, které to zajímá, na internetových stránkách projektu. 

MUDr. Štěpán Bejvančický (*1961) v roce 1986 promoval na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Plzni, poté nastoupil na anesteziologicko-resuscitační oddělení jako anesteziolog. V letech 1989 a 1992 získal dvě atestace pro ARO. Následně se začal zabývat i léčbou bolesti a v roce 2006 získal atestaci z algeziologie a paliativní medicíny. Několik let působil i v hospici a podílel se na realizaci řady studií v léčbě bolesti. Od roku 1999 působí v Centru pro léčbu bolesti Fakultní nemocnice Plzeň, od roku 2019 taktéž jako primář ARO Bory a vedoucí Ambulance pro léčbu bolesti Bory při FN Plzeň, kde od téhož roku předepisuje léčebné konopí. Rovněž provozuje soukromou ambulanci v Třemošné, kde má další pacienty s bolestí. Je ženatý, má čtyři děti a je milovníkem lesa a bicyklu.

Lukáš Hurt

Původním vzděláním historik a anglista, který už přes deset let překládá odborné studie a vědecké texty, píše články a přednáší na konferencích a veletrzích. Po sedmi letech v redakci magazínu Legalizace založil v roce 2018 magazín Konopí, kde působí jako šéfredaktor.